Illustratie van bariatrische chirurgie en medicijngebruik in de GGZ. — Bariatrische chirurgie beïnvloedt hoe medicijnen werken — dit vraagt om zorgvuldige keuzes binnen de GGZ en dwangzorg.

Inleiding

Bariatrische chirurgie – zoals een gastric bypass (maagomleidingsoperatie) of gastric sleeve (verticale maagverkleining) – is tegenwoordig een effectieve behandeling voor morbide obesitas (ernstig overgewicht). Dergelijke operaties leiden tot aanzienlijke gewichtsafname en verbetering van lichamelijke aandoeningen als diabetes en hypertensie. Tegelijkertijd komt psychiatrische comorbiditeit (het tegelijk voorkomen van psychiatrische stoornissen) veel voor bij mensen met obesitas; naar schatting heeft ~40% van de bariatrische chirurgie-patiënten een psychiatrische diagnose zoals depressie of angststoornis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Veel van deze patiënten gebruiken psychofarmaca (psychiatrische medicatie, bv. antidepressiva, antipsychotica, stemmingsstabilisatoren). Uit onderzoeken blijkt dat meer dan eenderde van de bariatrische chirurgie-patiënten psychofarmaca voorgeschreven krijgt, met name antidepressiva (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Opvallend is dat na de operatie het gebruik van medicijnen voor lichamelijke aandoeningen (zoals diabetes of hypertensie) meestal sterk daalt of zelfs wordt gestaakt door de gezondheidsverbetering, maar dat het gebruik van psychofarmaca slechts licht daalt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Met andere woorden: veel patiënten blijven ook postoperatief afhankelijk van antidepressiva, antipsychotica of andere psychofarmaca om hun psychische gezondheid stabiel te houden (psychiatry.org) (psychiatry.org).

Een belangrijke vraag voor behandelaren is hoe bariatrische ingrepen de farmacokinetiek (opname, verdeling en afbraak) van medicijnen beïnvloeden. De Roux-en-Y gastric bypass (een veelvoorkomende maagomleiding) en andere bariatrische operaties veranderen immers de anatomie en fysiologie van het maagdarmkanaal drastisch, wat invloed kan hebben op hoe oraal (via de mond) ingenomen medicijnen oplossen en worden geabsorbeerd in het lichaam (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (psychiatry.org). Ook de snelle gewichtsafname na zo’n ingreep kan van invloed zijn op de distributie (verdunning in lichaamsweefsels) en het metabolisme (omzetting) van geneesmiddelen. Psychiaters en huisartsen die deze patiënten behandelen – zeker wanneer het gaat om gedwongen zorg onder de Wet verplichte ggz (Wvggz, de Nederlandse wet die onvrijwillige psychiatrische behandeling regelt) – staan daarom voor de uitdaging om op verantwoorde wijze psychofarmaca in te zetten. Dit artikel bespreekt wat bekend en onbekend is over de effecten van bariatrische chirurgie (inclusief verschillende typen zoals gastric bypass, sleeve, maagband en biliopancreatische diversie) op de werking van psychofarmaca. We beschrijven de belangrijkste onderzoeksbevindingen, lichten veelgebruikte termen en afkortingen toe, en geven adviezen aan psychiaters, huisartsen en ook patiënten. Omdat patiënten niet altijd bekend zijn met medisch jargon, zullen vaktermen in begrijpelijke taal worden uitgelegd. Tot slot gaan we in op de specifieke context van verplichte zorg (dwangbehandeling) onder de Wvggz: in hoeverre kan men in dat juridisch kader psychofarmaca toedienen bij patiënten die geen informed consent (toestemming) kunnen geven, welke voorzorgsmaatregelen zijn daarbij verantwoord, en wat zijn de mogelijke consequenties als men geen rekening houdt met de gewijzigde situatie na een gastric bypass?

Bariatrische ingrepen en effect op absorptie van medicijnen

Bariatrische chirurgie (ook wel “metabole chirurgie” of gewichtsverlieschirurgie genoemd) omvat verschillende operatietechnieken die gewichtverlies beogen door de voedselinname en/of voedselopname te beperken. De meest uitgevoerde procedures zijn:

Roux-en-Y gastric bypass (RYGB): hierbij wordt een klein maagzakje (pouch) van ~20-30 ml gevormd en direct verbonden met een lager deel van de dunne darm (jejunum), terwijl de twaalfvingerige darm (duodenum) en een groot deel van de maag worden omgeleid (researchgate.net) (researchgate.net). Dit is een combinatie van een restrictieve ingreep (de maaginhoud is fors verkleind, men kan minder eten) en een malabsorptieve ingreep (een deel van de darm – met name het duodenum waar normaliter veel absorptie plaatsvindt – wordt gepasseerd). Het lichaam neemt dus minder voedingsstoffen én minder geneesmiddelen op omdat het voedsel (en medicatie) een kortere weg door het spijsverteringskanaal aflegt.
Gastric sleeve (sleeve-gastrectomie): een restrictieve ingreep waarbij ~80% van de maag operatief wordt verwijderd, zodat een smalle “buisvormige” maag overblijft met een inhoud van ~100-150 ml. Hierdoor kan men slechts kleine hoeveelheden per keer eten. Een sleeve heeft geen expliciete darmomleiding, maar doordat de maag kleiner is en sneller doorloopt, kunnen ook hier veranderingen in de spijsvertering en hormoonhuishouding optreden (researchgate.net). Zo is bekend dat bij sleeve-patiënten bepaalde honger- en verzadigingshormonen veranderen (ghreline daalt, PYY stijgt) vergelijkbaar met een bypass (researchgate.net), en dat de maagontlediging en darmpassage soms versnellen, wat invloed kan hebben op medicijnopname.
Gastric band (maagband): een restrictieve procedure waarbij een verstelbare siliconenband om de bovenkant van de maag wordt geplaatst, zodat een klein voormaagje ontstaat. De band creëert een vernauwing; voedsel passeert vertraagd naar de rest van de maag. Dit zorgt voor een sneller gevoel van verzadiging. De maagband verandert de darmabsorptie niet direct (er is geen omleiding), maar de aanwezigheid van de band en een kleine maagpouch kan wel invloed hebben op de snelheid waarmee medicatie de maag passeert en oplost (researchgate.net). Deze procedure is de laatste jaren minder populair geworden, maar sommige patiënten kunnen er nog mee rondlopen.

Biliopancreatische diversie (BPD) al dan niet met duodenale switch: een uitgesproken malabsorptieve ingreep. Hierbij wordt zowel de maag verkleind (vergelijkbaar met een sleeve) als een zeer groot deel van de dunne darm omgeleid, zodat voedsel pas ver in het ileum (laatste deel van de dunne darm) met de spijsverteringssappen wordt gemengd (researchgate.net). Dit leidt tot sterke beperking van absorptie van voedingsstoffen én medicatie, maar geeft ook risico’s op ernstige vitaminetekorten. Vanwege die risico’s en complexiteit wordt BPD relatief zelden uitgevoerd (slechts ~1% van de bariatrische operaties in sommige landen) (researchgate.net), maar het is belangrijk om te weten of een patiënt in het verleden zo’n ingreep heeft gehad, vanwege de verstrekkende gevolgen voor medicatieopname.

Fysiologische veranderingen: Afhankelijk van het type ingreep (malabsorptief vs. restrictief) zullen de gevolgen voor de opname van medicijnen variëren (psychiatry.org). Bij malabsorptieve technieken zoals RYGB en BPD wordt het absorptie-oppervlak in de dunne darm kleiner (het voedsel komt pas later in de darm in aanraking met verteringssappen) en is de passagetijd vaak verkort. Bovendien wordt bij RYGB de maag drastisch verkleind en de productie van maagzuur verlaagd, wat de pH in de maag/darm kan verhogen (psychiatry.org). Veel medicijnen hebben voor optimale opname een bepaald zuurgraad en voldoende tijd in de darm nodig om op te lossen. Bij restrictieve operaties (sleeve, maagband) is er geen expliciete omleiding van de darm, maar toch geldt dat de maagcapaciteit verminderd is en dat eventueel de maaglediging sneller kan verlopen. Ook is de aanmaak van maagzuur vaak lager, bijvoorbeeld na een sleeve-gastrectomie (een groot deel van het zuurproducerende maaggedeelte is verwijderd). Samengevat: factoren als type ingreep (malabsorptie vs restrictie), veranderde maagzuur-pH, kleiner maagvolume, verkorte darmlengte en gewijzigde gal- en enzymmengingen bepalen samen hoe goed (of slecht) medicijnen nog worden opgenomen (psychiatry.org) (psychiatry.org).

Naast lokale veranderingen in het maag-darmkanaal brengt bariatrische chirurgie ook systemische veranderingen met zich mee die de farmacokinetiek beïnvloeden. De snelle gewichtsreductie betekent bijvoorbeeld dat het lichaam minder vetweefsel heeft om lipofiele (vetoplosbare) medicijnen in op te slaan, en de distributie van geneesmiddelen kan daardoor wijzigen. Ook de leverfunctie en de enzymactiviteit kunnen zich aanpassen: zo zijn er aanwijzingen dat na aanzienlijke gewichtsafname bepaalde leverenzymen (zoals cytochroom P450 3A4, betrokken bij de afbraak van veel medicijnen) up-regulatie vertonen – met andere woorden, het lichaam kan sommige medicijnen sneller gaan metaboliseren (link.springer.com). Dit is een vorm van metabole adaptatie. Verder hebben patiënten na een gastric bypass vaak gewijzigde hormoonprofielen (bv. verhoogde GLP-1 spiegels) en veranderingen in de darmflora; zelfs deze factoren kunnen indirect de medicijnwerking beïnvloeden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tot slot kunnen bariatrische patiënten door hun veranderde anatomie aanleg hebben voor voedingsdeficiënties (tekorten aan bijvoorbeeld vitamine B12, ijzer, thiamine) die op zichzelf neurologische of psychische symptomen kunnen geven als ze niet aangevuld worden. Denk bijvoorbeeld aan vitamine B1 (thiamine)-tekort dat het Wernicke-encefalopathie syndroom kan veroorzaken met verwardheid en oogbewegingsstoornissen. Het is dus cruciaal dat deze patiënten levenslang goede multivitaminen en supplementen gebruiken. In een gedwongen setting moet men daar ook op letten: een patiënt die weigert supplementen kan ernstige complicaties ontwikkelen die het beeld vertroebelen. Samenvattend zorgt bariatrische chirurgie voor ingrijpende veranderingen die relevant zijn voor de effectiviteit en veiligheid van psychofarmaca. In de volgende sectie bespreken we wat onderzoek hierover heeft aangetoond.

Afbeelding: Diagram van een Roux-en-Y gastric bypass. Bij deze operatie (RNY) wordt een klein maagzakje (stomach pouch) afgescheiden met nietjes (staples) en direct verbonden met de dunne darm, terwijl het eerste deel van de darm (duodenum) en de rest van de maag worden omzeild. Voedsel (en medicatie) gaat via de slokdarm (esophagus) naar het kleine maagzakje en dan rechtstreeks de jejunum in, waardoor opname in het duodenum niet meer plaatsvindt. Dit illustreert hoe de anatomie postoperatief is veranderd ten opzichte van normaal (inzet: detail van het maagzakje met nietjes).

Farmacokinetische veranderingen van psychofarmaca na bariatrische chirurgie

Het voorspellen van de effecten van een maagverkleining of bypass op individuele medicijnen is complex. Inter-individuele verschillen zijn groot en de beschikbare data in de literatuur zijn nog beperkt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toch zijn er enkele algemene patronen en aanbevelingen naar voren gekomen uit onderzoek en casuïstiek. We bespreken hier per hoofdgroep van psychofarmaca de belangrijkste aandachtspunten en onderzoeksbevindingen.

Antidepressiva

Antidepressiva, met name de SSRI’s (selectieve serotonine-heropnameremmers zoals sertraline, citalopram, fluoxetine, paroxetine) worden het vaakst voorgeschreven bij bariatrische patiënten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deze groep is dan ook het best onderzocht. Over het algemeen geldt dat de absorptie van veel antidepressiva afneemt in de eerste periode na een malabsorptieve ingreep zoals een gastric bypass (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (psychiatry.org).

Zo rapporteren Hamad et al. (2013) en collega’s (University of Pittsburgh) een prospectieve studie bij 12 patiënten met depressie of angst die al voor de operatie een SSRI gebruikten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zij maten de bloedspiegels (farmacokinetiek) van deze SSRI’s vlak vóór de operatie en daarna op 1 maand, 6 maanden en 12 maanden postoperatief. Eén maand na de bypass was bij 8 van de 12 patiënten de totale blootstelling (AUC, area under the curve) aan het antidepressivum gedaald tot gemiddeld slechts 54% van het preoperatieve niveau (variërend van 36% tot 80%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Met andere woorden: de bloedspiegel was ongeveer gehalveerd. Bij de meeste van deze patiënten (6 van de 8) klommen de spiegels tegen 6 maanden postoperatief weer terug naar ongeveer de uitgangswaarde (soms zelfs hoger) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Parallel hieraan traden bij 4 patiënten verergeringen van depressieve klachten op in de eerste weken na de operatie, vermoedelijk door de verlaagde medicijnspiegel; in drie gevallen waren die klachten na 12 maanden weer verdwenen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deze studie suggereert dus: in de acute fase na een bypass (eerste 1–2 maanden) kan de opname van SSRI-antidepressiva fors afnemen, wat kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen of terugkeer van depressieve symptomen. Later (na een half jaar tot een jaar) lijkt de medicijnopname zich bij veel patiënten gedeeltelijk te normaliseren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mogelijk door adaptatie van het lichaam (bijv. betere compensatie in de dunne darm, of normalisatie van het metabolisme als het gewichtsverlies stabiliseert). Dit herstel wordt ook elders beschreven: voorlopige gegevens wijzen erop dat de absorptievermindering van SSRI’s vooral in de eerste 6 maanden speelt en daarna verbetert (psychiatry.org). Toch blijft het advies om patiënten gedurende ten minste het eerste halfjaar tot jaar na bariatrische chirurgie nauwkeurig te monitoren op terugkeer van depressieve of angstklachten (psychiatry.org).

Meerdere studies bevestigen de bevinding dat SSRI-spiegels postoperatief kunnen dalen. Een Zweedse studie (Wallerstedt et al., 2021) volgde 85 patiënten die diverse psychofarmaca gebruikten, en vergeleek de medicijnspiegels vóór en na de operatie. Ze vonden dat bij vier veelgebruikte antidepressiva de dosis-gecorrigeerde spiegels significant lager waren na de ingreep: sertraline spiegel ~49% lager, mirtazapine (een NaSSA-antidepressivum) ~41% lager, duloxetine (een SNRI) ~35% lager en citalopram ~19% lager (link.springer.com). Dit zijn behoorlijke dalingen, vooral voor sertraline en mirtazapine. Opvallend was dat in dit onderzoek de voorgeschreven pre-operatieve crashdieet (een zeer laag calorisch dieet dat patiënten vaak enkele weken voor de operatie volgen om de lever te verkleinen) al een deel van de spiegeldaling verklaarde (link.springer.com). Bij sertraline en mirtazapine bleek de daling in bloedspiegel namelijk volledig toe te schrijven aan het streng dieet van vóór de operatie (mogelijk door veranderingen in vetverdeling en metabolisme tijdens snelle gewichtsdaling) (link.springer.com). Hieruit leren we twee dingen: (1) niet alleen de operatie zelf, maar ook de snelle gewichtsafname rond de ingreep kan medicijnspiegels beïnvloeden, vooral voor vetoplosbare middelen; en (2) er is een duidelijk verband met de lipofiliciteit van het medicijn – de onderzoekers zagen namelijk dat hoe beter een medicijn in vet oplosbaar is, hoe sterker de spiegel daalde na het dieet/operatie (correlatiecoëfficiënt -0.69 tussen lipofiliciteit en postoperatieve spiegeldaling, P = 0.0005) (link.springer.com). Logisch: bij sterk lipofiele middelen (zoals mirtazapine) kan acuut gewichtsverlies de distributie en vrijgifte van in vet opgeslagen medicijn verstoren.

Klinische gevolgen: Een praktische consequentie van verminderde absorptie is risico op therapiefalen of zelfs onttrekkingsverschijnselen. Bij SSRI’s is het zogenaamde discontinuatiesyndroom goed gedocumenteerd: er zijn meldingen dat patiënten vlak na de operatie SSRI-ontwenningssymptomen kregen door abrupt gedaalde spiegels (psychiatry.org). Dit onderstreept het belang van tijdig herkennen van afnemende medicijnwerking. Artsen doen er verstandig aan om in de eerste maanden na een bariatrische ingreep alert te zijn op terugkerende depressieve of angstklachten, slaapstoornissen, prikkelbaarheid of somatische onttrekking (bijvoorbeeld elektrische schokgevoelens of duizeligheid bij SSRI-reductie). Proactieve spiegelcontrole (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) kan in sommige gevallen nuttig zijn, indien beschikbaar voor het betreffende middel (link.springer.com). Echter, voor de meeste antidepressiva is routinematige spiegelbepaling niet standaard in elke kliniek. Daarom ligt de nadruk op klinische monitoring: frequent evalueren met de patiënt (of in gedwongen setting: observatie door verpleegkundigen) om subtiele veranderingen in stemming tijdig op te pikken (psychiatry.org).

Aanpassingen in toediening: Om absorptieproblemen te mitigeren, zijn verschillende strategieën aan te bevelen: Ten eerste verdient het de voorkeur om geen ‘controlled-release’ of ‘enteric coated’ vormen te gebruiken bij post-bariatrische patiënten (psychiatry.org). Gecontroleerde afgifte pillen (bijvoorbeeld venlafaxine XR, quetiapine XR, etc.) hebben een langzaam oplossende matrix die erop ontworpen is om in een normale maag/darm geleidelijk af te geven. Na een gastric bypass kan zo’n pil echter te weinig contacttijd en enzymblootstelling hebben, waardoor hij mogelijk onvolledig oplost (psychiatry.org). Een bekend in-vitro onderzoek liet zien dat 10 van de 22 geteste psychiatrische geneesmiddelpreparaten significant slechter oplosten in een gesimuleerde post-bypass omgeving, terwijl 2 preparaten juist sneller oplosten dan normaal (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Met name verlengde-afgifte tabletten kunnen intact of slechts deels opgelost in de ontlasting teruggevonden worden bij deze patiënten (hetgeen ook anekdotisch is gerapporteerd). Daarom: schakel bij voorkeur over op immediate-release (onmiddelijke afgifte) formuleringen van antidepressiva (npjournal.org) (npjournal.org). Veel SSRI’s zijn gelukkig al in gewone tablet- of druppelvorm, dus daar speelt dit minder, maar voor SNRI’s is het relevant (venlafaxine wordt vaak als XR gegeven – postoperatief is het overwegen om over te stappen op de kortwerkende tabletten verdeeld over de dag, hoewel men bij venlafaxine wel moet oppassen voor een snelle concentratiepiek). Bupropion (een NDRI-antidepressivum) is ook vaak in slow-release vorm (Wellbutrin XR); hier zou men kunnen overschakelen op de kortere werkingsduur variant of een andere stof overwegen als de absorptie problematisch blijkt. Ten tweede kan men, indien mogelijk, kiezen voor vloeibare vormen of dispergeerbare tabletten (npjournal.org) (npjournal.org). Een vloeibare oplossing of een sneloplosbare tablet (orale oplossing, drank of smelttablet) omzeilt de noodzaak van tablet-desintegratie in de maag, wat nuttig kan zijn als de maag klein is en weinig zuur bevat (clpsychiatry.org) (clpsychiatry.org). Let wel: ook een opgelost medicijn moet uiteindelijk via de darm geabsorbeerd worden, dus volledige bypass van de maag lost niet alles op, maar het kan in elk geval de eerste drempel (tablet uiteen vallen) wegnemen (clpsychiatry.org) (clpsychiatry.org). Ten derde kan men overwegen de dosis (tijdelijk) te verhogen. Sommige experts raden aan om bijvoorbeeld direct na de operatie iets hogere doseringen te hanteren bij middelen waarvan men vermoedt dat ze suboptimaal worden opgenomen (npjournal.org) (npjournal.org). Echter, dit moet zorgvuldig en per individu bekeken worden – een algemene richtlijn is er niet, omdat de variatie groot is. Zo is fluoxetine een SSRI met een erg lange halfwaardetijd en actieve metaboliet; daarvan bleek in een studie de spiegel nauwelijks te dalen (slechts ~9% reductie) (link.springer.com), mogelijk doordat de lange halfwaardetijd en depotwerking in vetweefsel voor een buffer zorgden. Bij fluoxetine zou verhogen onnodig kunnen zijn, terwijl bij sertraline een verhoging wél logisch lijkt gezien de halvering van spiegels. De kennis hierover is echter gebaseerd op kleine studies, dus in de praktijk moet dosisverhoging vooral gestuurd worden door klinische effectmonitoring en eventueel bloedspiegels. Ten vierde: tijd. Zoals genoemd herstelt de absorptie deels na verloop van maanden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (psychiatry.org). Dit betekent dat een patiënt die direct postoperatief een dosisverhoging kreeg, na een jaar misschien weer op de oude dosis uit zou kunnen – omdat anders overdosering kan optreden als de absorptiecapaciteit terugkomt. Er is beschreven dat antidepressiva-absorptie tot wel een jaar verminderd kan zijn (psychiatry.org), dus men zou bijvoorbeeld na 6-12 maanden kunnen evalueren of de dosering weer omlaag kan (terug naar preoperatief niveau) indien er ooit was opgehoogd (clpsychiatry.org).

Bijwerkingen: Een bijzonder aandachtspunt bij antidepressiva en bariatrische chirurgie is het risico op gastro-intestinale bijwerkingen. SSRI’s staan erom bekend dat ze maag-darmklachten en misselijkheid kunnen geven, wat onschuldig is maar lastig kan zijn bij iemand met een pas geopereerde maag. Ernstiger is de potentie van SSRI’s om de kans op maagbloedingen iets te verhogen (omdat ze de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden). Na een gastric bypass bestaat er risico op ulceraties op de plaats van de verbinding (anastomose) tussen maagzakje en darm. Theoretisch zou een SSRI dit risico op een bloeding kunnen vergroten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hoewel dit risico niet precies gekwantificeerd is, bevelen sommige chirurgen aan om terughoudend te zijn met NSAID’s (ontstekingsremmers) én eventueel om patiënten op een maagbeschermer (zoals een protonpompremmer) te zetten postoperatief als ze SSRIs gebruiken, zeker in de eerste maanden. In elk geval is zorgvuldige controle op maag-darm klachten en bloedingssignalen (zoals anemie) geboden.

Concluderend bij antidepressiva: monitor intensief in het eerste halfjaar, overweeg formulering- en dosisaanpassingen om voldoende effect te behouden, en voorkom vertraagde afgiftepreparaten (psychiatry.org). Gelukkig laten onderzoeken zien dat veel patiënten niet volledig instorten psychisch na de operatie – de meeste houden stand, zeker met goede begeleiding (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Het is dus niet zo dat een bypass per definitie grote dosisaanpassingen vergt bij iedereen, maar waakzaamheid is het sleutelwoord.

Antipsychotica

Antipsychotica (gebruikt bij psychoses, schizofrenie, bipolaire mania, etc.) vormen een diverse groep met verschillende farmacokinetische eigenschappen. In tegenstelling tot antidepressiva zijn antipsychotica minder uitgebreid onderzocht in de bariatrische populatie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Er zijn relatief weinig studies die systematisch de spiegels van antipsychotica vóór en na een gastric bypass vergeleken hebben. Toch kunnen we enkele overwegingen uit de literatuur en farmacologie afleiden:

Verminderde orale absorptie: Het ligt voor de hand dat de absorptie van oraal toegediende antipsychotica – met name die in vaste vorm – ook kan afnemen na malabsorptieve chirurgie. Veel antipsychotica zijn lipofiel en worden vooral in het proximaal deel van de dunne darm opgenomen. Bijvoorbeeld risperidon en olanzapine hebben een aanzienlijke first-pass metabolisering in de lever en vereisen voldoende contact in de darm voor absorptie. Er zijn casebeschrijvingen en kleine reeksen die suggereren dat de spiegels kunnen variëren, maar harde cijfers ontbreken grotendeels. Een prospectieve Zweedse studie (Wallerstedt 2021, reeds genoemd) includeerde ook enkele antipsychoticagebruikers, maar te weinig per middel om sterke conclusies te trekken – hooguit dat de variaties groot waren en soms afnamen, soms nauwelijks veranderden (link.springer.com) (link.springer.com). Dit maakt duidelijk dat therapeutic drug monitoring waar mogelijk nuttig is: bij middelen als clozapine of haloperidol kan men spiegels bepalen, en gezien de risico’s van onder- of overdosis zou men dat na een bypass eerder wel dan niet moeten doen om te kijken of dosisaanpassingen nodig zijn (link.springer.com).
Depotprefaraten als alternatief: Een belangrijk advies dat in de literatuur wordt gegeven is om – indien klinisch haalbaar – te overwegen om over te stappen op depot-antipsychotica (langwerkende injecties) bij patiënten met een bariatrische ingreep (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Depot-antipsychotica (zoals haloperidol decanoaat, zuclopenthixol decanoaat, risperidon-injectie, paliperidonpalmitaat, olanzapine pamoaat, aripiprazol injectie etc.) worden intramusculair toegediend en geven geleidelijke afgifte van het geneesmiddel in het bloed, zonder afhankelijk te zijn van maag-darmabsorptie. Dit “omzeilt de bypass” letterlijk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Voor een psychiater is dit een aantrekkelijke optie bij bijvoorbeeld een patiënt met schizofrenie die na een gastric bypass lastig oraal instelbaar blijkt of bij wie de therapietrouw laag is. Let wel: de indicatie voor een depot is niet simpelweg de bypass op zich, maar als die bypass zorgt voor resorptieproblemen of als de patiënt onder de Wvggz valt en orale inname onbetrouwbaar is (bijvoorbeeld weigering van pillen). In een gedwongen-kader is een depot zelfs vaak de voorkeur, omdat men daarmee zonder dagelijkse dwangtoediening toch een constante medicatievoorziening heeft. Samengevat: antipsychotica in depotvorm vermijden het risico van verminderde opname via het maagdarmkanaal en zijn daarom een waardevolle optie postoperatief (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Gewicht en bijwerkingen: Een ander aspect is dat sommige antipsychotica berucht zijn om gewichtstoename en metabole bijwerkingen (bijv. olanzapine, clozapine, quetiapine, chloorpromazine). Voor bariatrische patiënten, die juist geopereerd zijn om gezondheidswinst te boeken via gewichtsverlies, is het natuurlijk erg onwenselijk als hun psychofarmacon forse gewichtstoename veroorzaakt. Het paradoxale is dat deze patiënten wel degelijk nog kunnen aankomen van die medicijnen, ondanks de operatie, als de calorie-inname hoog genoeg is. Uit praktische overwegingen zal een arts dus proberen waar mogelijk een antipsychoticum te kiezen met minder effect op gewicht (zoals haloperidol, ziprasidon of lurasidon die relatief gewichtneutraal zijn) – uiteraard binnen de beperkingen van wat klinisch passend is. Dit is geen puur farmacokinetisch punt, maar wel belangrijk voor de algehele behandelstrategie: men moet balanceren tussen psychiatrische stabiliteit en het voorkomen van ondermijning van het bariatrisch resultaat. Soms ontkomt men er niet aan om bv. olanzapine te geven (bij acute ernstige psychose of manie waar dat middel het beste werkt), maar dan is men zich ervan bewust dat extra begeleiding op leefstijl en voeding nodig is om terugval in obesitas te voorkomen.
Clozapine en lithium uitzondering: Twee speciale gevallen vragen aandacht. Clozapine (een antipsychoticum voor therapieresistente schizofrenie) heeft geen depotvariant en moet oraal ingenomen worden. Het heeft daarnaast een smalle therapeutische breedte en vereist regelmatige bloedspiegelcontroles en leukocytencontroles (vanwege agranulocytose-risico). Voor zover bekend is er geen onderzoek dat specifiek kijkt naar clozapinespiegels na bariatrische chirurgie. Theoretisch zou malabsorptie de spiegel kunnen verlagen, maar clozapine is erg lipofiel en wordt onregelmatig opgenomen, dus het effect is lastig voorspelbaar. Mocht een patiënt met clozapine een gastric bypass ondergaan, is zeer intensieve spiegelcontrole aan te raden en wellicht tijdelijk iets hogere dosisbehoefte. Echter, gezien de complexe aard van clozapine is dit bij voorkeur een multidisciplinair plan met betrokkenheid van een ziekenhuisapotheker. Lithium bespreken we hier kort hoewel het strikt genomen een stemmingsstabilisator is: lithium is immers vaak gebruikt bij bipolaire stoornis en ernstige depressies. Lithiumabsorptie vindt voornamelijk plaats in de dunne darm en het is hydrofiel (wateroplosbaar). Na een gastric bypass kan de opname van lithium veranderen, maar belangrijker nog: door veranderde vochtbalans (bariatrische patiënten moeten moeite doen om voldoende te drinken, zeker bij misselijkheid of dumping) kan de lithiumspiegel sneller toxisch worden. Er zijn gevallen gerapporteerd van lithiumintoxicatie na bariatrische chirurgie, vermoedelijk door dehydratie of veranderde uitscheiding (psychiatry.org). Daarom wordt expliciet geadviseerd lithiumgebruikers “met bijzondere waakzaamheid” te vervolgen na de operatie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dit houdt in: vaker bloedspiegels controleren, de dosis zonodig halveren in de eerste weken en langzaam weer opbouwen afhankelijk van spiegel, en alert zijn op symptomen van lithiumintoxicatie (coördinatiestoornissen, tremor, verwardheid). Gezien lithium niet onder antipsychotica valt, gaan we hieronder bij stemmingsstabilisatoren verder in op lithium.
Overige aandachtspunten: Bij antipsychotica geldt net als bij antidepressiva: vermijd indien mogelijk vertraagde afgifte preparaten (bijvoorbeeld quetiapine XR kan beter vervangen worden door quetiapine IR in meerdere doses per dag, zodat absorptie kansen groter zijn). Als tabletten erg groot zijn (sommige tabletten van bijv. chlorprotixeen of valproaat zijn fors), kan men overwegen ze te verpulveren of in water te dispergeren om slikken te vergemakkelijken, mits de farmaceutische vorm dat toelaat. Sommige antipsychotica bestaan als smelttablet (olanzapine oro-dispersible) wat ook een voordeel kan zijn in een kleine maag. Echter, zoals eerder genoemd, een smelttablet lost in de mond op maar wordt meestal toch in de darm geabsorbeerd, dus de winst zit vooral in gemak van inname bij niet goed kunnen slikken, niet zozeer in bypassen van de darm.

Samengevat: Vanwege het beperkte onderzoek bij antipsychotica moet de arts individueel monitoren. Het algemene advies is wel dat injectievormen (depots) een goede oplossing kunnen zijn om absorptieproblemen te omzeilen en om therapietrouw te verzekeren in een gedwongen-kader (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daarnaast moet men rekening houden met bijwerkingen zoals gewichtstoename en bij voorkeur middelen kiezen die dit niet sterk veroorzaken, om het succes van de bariatrische ingreep niet teniet te doen.

Stemmingsstabilisatoren (lithium en anti-epileptica)

Stemmingsstabilisatoren is een categorie die meestal doelt op middelen voor bipolaire stoornis: dit omvat lithium, maar ook bepaalde anti-epileptica zoals valproïnezuur (valproaat), carbamazepine en lamotrigine die bij bipolaire stoornissen of schizoaffectieve stoornissen worden ingezet. We bespreken ze hier samen, hoewel hun eigenschappen verschillen.

Lithium: Zoals genoemd verdient lithium speciale aandacht. Lithium is een klein zoution (Li+) dat voornamelijk via de nieren wordt uitgescheiden en waarvan de therapeutische dosis dicht bij de toxische dosis ligt (smalle therapeutische breedte). Bariatrische chirurgie kan op twee manieren invloed hebben: (1) Veranderde absorptie: lithium wordt snel en volledig geabsorbeerd, grotendeels in het duodenum en jejunum. Een RYGB haalt het duodenum uit de voedselroute, maar lithium zal vermoedelijk iets verderop in de jejunum alsnog opgenomen worden. Er is geen duidelijke aanwijzing dat de lithiumopname dramatisch daalt; het kan zelfs zijn dat de verminderde dunne darm lengte een iets mindere opname geeft, maar dit is niet goed onderzocht. (2) Veranderde uitscheiding/hydratatie: Omdat bariatrische patiënten vaak minder kunnen drinken en sneller uitgedroogd raken (zeker vlak na de operatie of bij braken/dumping), is er risico dat de lithiumconcentratie in het bloed stijgt – want minder verdunning en minder uitscheiding via de urine bij dehydratie. Er zijn case reports waarin patiënten na een gastric bypass lithiumvergiftiging ontwikkelden doordat ze uitgedroogd raakten (bijv. door braken) terwijl ze hun oude dosis lithium namen (psychiatry.org). Daarom is de gouden regel: frequente lithiumspiegelcontroles na de operatie en de patiënt (of in Wvggz-setting: het behandelteam) goed instrueren om op vroege tekenen van intoxicatie te letten (psychiatry.org). In de praktijk zal men vaak de lithiumdosis in de eerste weken halveren of tijdelijk stoppen, en na stabilisatie van vochtintake weer opbouwen met wekelijks bloedspiegels tot een nieuwe steady-state is bereikt. Een extra complicatie: bariatrische patiënten hebben vaak verminderde reabsorptie van voedingsstoffen zoals natrium en veranderingen in nierfunctie door gewichtsverlies; dit kan ook invloed hebben op de lithiumspiegel. Door al deze factoren moet lithiumgebruik na een bariatrische ingreep alleen plaatsvinden onder strikte monitoring. Advies: Schakel indien mogelijk (en klinisch verantwoord) over op een alternatief stemmingsstabiliserend middel dat minder riskant is in dit scenario, tenzij lithium de enige optie is die werkt. Als lithium onmisbaar is (bij bipolaire I stoornis met suicidale episodes bijvoorbeeld), dan overweeg tijdelijk in een gecontroleerde klinische setting te monitoren.
Valproïnezuur (valproaat): Dit anti-epilepticum wordt psychiatrisch vooral bij bipolaire manie en ter preventie ervan gebruikt. Valproaat is beschikbaar als normale tablet, maagsapresistente tablet en als siroop, en kan zelfs intraveneus gegeven worden. Na bariatrische chirurgie is het verstandig om geen maagsapresistente (enteric coated) vorm te geven – deze zijn ontworpen om pas in het duodenum op te lossen, en dat deel is nu juist omgeleid. Overstappen op een gewone tablet of capsule (die al in de maag uiteenvalt) of op valproaat-siroop is aangewezen, zodat de absorptie in de resterende darm zo vroeg mogelijk kan beginnen. Valproaat wordt grotendeels in de dunne darm opgenomen en is sterk plasma-eiwit-gebonden. Het verliezen van veel gewicht (en dus mogelijk verandering in eiwitniveau’s) zou de vrije fractie kunnen beïnvloeden. Er is weinig specifiek onderzoek, maar wat wel bekend is: valproaat kan forse gewichtstoename geven, wat natuurlijk wrang is na een afslankoperatie. Men zal dus kritisch kijken of valproaat echt nodig is of dat een alternatief kan (bijvoorbeeld bij bipolaire stoornis zou lamotrigine of lithium of een antipsychoticum overwogen kunnen worden afhankelijk van fase). Als valproaat noodzakelijk is, houd dan de dosering zo laag mogelijk effectief en volg gewicht en metabole parameters. Farmacokinetisch gezien zou de absorptie iets verminderd kunnen zijn, maar valproaat is vrij veelzijdig doseerbaar (men kan spiegels meten en doseert in psychiatrie toch vooral op klinisch effect). Indien het effect tegenvalt postoperatief, kan een spiegelmeting uitwijzen of de dalspiegel subtherapeutisch is en of dosisverhoging nodig is. Overigens is valproaat gecontra-indiceerd bij vruchtbare vrouwen vanwege teratogeniteit – iets om extra in de gaten te houden want bariatrische chirurgie verhoogt de vruchtbaarheid bij vrouwen vaak.
Carbamazepine: Een anti-epilepticum dat soms als stemmingsstabilisator wordt gebruikt (off-label) of voor trigeminusneuralgie. Carbamazepine heeft lastige kinetiek (auto-inductie van eigen metabolisme) en een slow-release vorm (Tegretol Retard) die vaak wordt toegepast om spiegelvlak te houden. Na gastric bypass is de slow-release vorm mogelijk suboptimaal. Overschakelen op carbamazepine drank of gewone tablet in meerdere doses per dag zou kunnen, maar dit middel is sowieso complex in gebruik. Tevens kan carbamazepine de absorptie van andere middelen beïnvloeden door darmmotiliteit te veranderen. Er is geen specifieke data over carbamazepine spiegels na bariatrie, maar prudentie gebiedt ook hier: spiegels controleren indien gebruikt, want onderdosering kan leiden tot terugkeer van symptomen (of epileptische aanvallen bij patiënten die het daarvoor slikken).
Lamotrigine: Wordt gebruikt bij bipolaire depressieprofylaxe. Het heeft 100% orale biologische beschikbaarheid in normale omstandigheden. Theoretisch zou een bypass door veranderde pH (lamotrigine is een zwakke base) en contactoppervlak een effect kunnen hebben, maar het is niet beschreven in literatuur. Men zou opletten of er tekenen van subtherapie zijn (bv. terugkeer van bipolaire depressies) en eventueel de dosis wat verhogen indien nodig. Lamotrigine moet langzaam opgebouwd worden (vanwege huiduitslagrisico), wat ingewikkeld kan zijn in een acuut gedwongen kader. Daarom is lamotrigine minder relevant in acute dwangbehandeling, maar wel voor lange termijn onderhoud.

Conclusie voor stemmingsstabilisatoren: Lithium vereist zeer nauwe monitoring en mogelijk dosisaanpassingen vanwege veranderde kinetiek en uitdrogingsgevaar (psychiatry.org). Valproaat, carbamazepine en lamotrigine dienen qua toedieningsvorm en dosering waar nodig te worden aangepast (vermijden met omhulling, verdelen doses, spiegels volgen). Het algemene thema is wederom: hou rekening met lagere absorptie en snelle gewichtsveranderingen die verdeling en eliminatie beïnvloeden, en pas beleid aan op geleide van bloedspiegels en kliniek.

Anxiolytica en overige psychofarmaca

Onder anxiolytica verstaan we met name de benzodiazepinen (zoals diazepam, lorazepam, oxazepam, clonazepam) die gebruikt worden tegen angst en acute agitatie, en soms de zogeheten Z-medicatie voor slaap (zopiclon, zolpidem). Daarnaast vallen ook psychostimulantia (zoals methylfenidaat, dexamfetamine, lisdexamfetamine voor ADHD) en eventueel anticholinergica (zoals biperideen tegen parkinsonisme bij antipsychoticagebruik) onder de brede paraplu van psychofarmaca. We bespreken kort deze groepen:

Benzodiazepinen (BZDs): Deze kalmerende middelen zijn lipofiel in wisselende mate (diazepam zeer lipofiel, lorazepam minder). Bij acute situaties kunnen BZDs intramusculair of intraveneus worden gegeven (bijvoorbeeld lorazepam IM/IV of midazolam IM/IV) en dat is in een dwangsetting vaak de route (bijvoorbeeld bij ernstig agressieve patiënt haloperidol + lorazepam injectie). Dus in de context van Wvggz zal men een acuut verwarde patiënt eerder een injectie geven, en dat vermijdt absorptieproblemen. Voor chronisch gebruik, stel een patiënt met een angststoornis die clonazepam gebruikt: clonazepam absorptie zou wat kunnen verminderen door een bypass, maar exacte data ontbreken. Wel is bekend dat gewichtsverlies de gevoeligheid voor benzodiazepinen kan verhogen (minder distributie in vetweefsel, dus effectieve concentratie per mg is hoger). Ook zien we soms dat patiënten na bariatrische chirurgie sterker reageren op alcohol of sedativa doordat hun lichaam kleiner is en minder tolerant. Dit betekent dat als dezelfde dosis alprazolam als voorheen wordt ingenomen, de patiënt mogelijk meer suf wordt dan vroeger. Hier moet men empirisch op letten en zo nodig doseringen iets verlagen om overmatige sedatie of valneigingen te voorkomen. Anderzijds, als de opname verminderd is door de ingreep, zou een orale benzo minder effectief kunnen zijn. Het netto-effect verschilt per middel en persoon, waardoor wederom monitoring nodig is. Oxazepam bijvoorbeeld wordt in het duodenum opgenomen; dat stuk darm is bij RYGB gemist, maar absorptie kan verderop alsnog plaatsvinden. Specifiek onderzoek ontbreekt, dus men moet naar effect kijken en spiegels bepalen is zelden routine bij BZDs.
Hypnotica (slaapmiddelen): Zolpidem en zopiclon zijn snelwerkende middelen die al in de maag en duodenum opgenomen worden. Een snelle maagpassage kan theoretisch hun werking iets vertragen of verminderen. Echter, praktijkervaringen suggereren niet direct enorme problemen; deze middelen werken zo kort dat kleine kinetische veranderingen vaak weinig opvallen (of hooguit de inslaaptijd iets vertraagd). Als een patiënt aangeeft dat de slaaptablet “ineens niet meer werkt” na de operatie, kan het komen door verminderde absorptie. Dan kan men bijvoorbeeld overschakelen van zolpidem tablet naar zolpidem sublinguaal (onder de tong) – er bestaat een orale spray/sublinguale formulering in sommige landen die direct via mondslijmvlies opneemt. In Nederland is dat geloof ik niet beschikbaar, maar het illustreert een alternatief route-denken. Gelukkig is slaapmedicatie in gedwongen zorg niet vaak een hoofdmoot, het is ondersteunend.
Stimulantia (ADHD-medicatie): Een bijzonder terrein is de behandeling van ADHD met middelen als methylfenidaat (Ritalin, Concerta) en lisdexamfetamine (Elvanse). ADHD komt relatief vaker voor bij obese patiënten (er is drie keer meer risico op obesitas bij volwassenen met ADHD vergeleken met familieleden zonder ADHD (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl)) en omgekeerd krijgen steeds meer ADHD-patiënten bariatrische chirurgie vanwege hun gewicht (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl). Dit is een groep waarbij men goed moet letten op medicatie-effect postoperatief. De literatuur over de invloed van bariatrie op methylfenidaat is schaars en deels tegenstrijdig. De meeste rapporten beschreven tot voor kort verminderde of onveranderde effectiviteit van methylfenidaat na een gastric bypass, wat zou passen bij verminderde absorptie (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl). Echter, recent is er een opvallende casus gepubliceerd van een patiënte die te sterke effecten/intoxicatie ontwikkelde na haar gastric bypass bij herstart van haar oude methylfenidaatdosis (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl). In deze casus (Doyle et al., 2025) had een 23-jarige vrouw na een ongecompliceerde RYGB haar langwerkende methylfenidaat (Concerta 63 mg) weer ingenomen en kreeg enkele weken later plots verschijnselen van overdosering: extreme rusteloosheid, niet stil kunnen zitten, slecht slapen en zelfs lichte neurologische uitvalsverschijnselen (taalstoornis, visusklachten) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl). De artsen concludeerden dat ze een methylfenidaat-intoxicatie had door waarschijnlijk versnelde absorptie en hogere piekspiegels van het middel na de bypass (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl). Kennelijk kan door de veranderde anatomie de Concerta-tablet (die normaal in de dikke darm uitwerkt) sneller leeglopen of een verhoogde biobeschikbaarheid hebben bij sommige personen. Nadat methylfenidaat gestaakt was, stabiliseerde ze. Vervolgens probeerden ze lisdexamfetamine (een andere ADHD-stimulans die als prodrug in het bloed geactiveerd wordt) in een lage dosis, maar ook daarbij kreeg ze onverwacht sterke effecten (wederom intoxicatieverschijnselen) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl). Dit is leerzaam: het toont aan dat bij sommige patiënten onvoorspelbare veranderingen optreden – het kan beide kanten op, zowel minder effect als juist meer effect. In dit geval vermoeden de auteurs dat de bypass zorgde voor een snellere resorptie en minder first-pass metabolisme, waardoor meer actief middel in de circulatie kwam dan voorheen. Een andere gecontroleerde studie op dit gebied (Steffen et al., 2021) bood enig geruststellender nieuws: daarin vergeleek men 10 patiënten met RYGB met 10 controles en gaf iedereen 50 mg lisdexamfetamine; ze vonden geen significante verschillen in de farmacokinetische parameters (Cmax, Tmax, AUC) tussen de geopereerden en niet-geopereerden (link.springer.com) (link.springer.com). Die studie suggereert dat lisdexamfetamine gemiddeld genomen niet hoeft te worden bijgesteld na een bypass (link.springer.com). Maar de bovengenoemde casus laat zien dat individuen kunnen afwijken. Advies voor ADHD-medicatie: ga er niet klakkeloos van uit dat er altijd onderdosering is; monitor het effect nauwkeurig. Start liever laag en bouw op (zoals we bij nieuwe medicatie altijd doen) terwijl de patiënt observeert of effect en bijwerkingen optreden. Bij methylfenidaat kan men eventueel overschakelen op een kortwerkende vorm (bijv. Ritalin tabletten meerdere keren per dag in plaats van Concerta eenmaal daags), omdat die kortwerkende vorm sneller piekt en minder afhankelijk is van een langdurige afgifte in het spijsverteringsstelsel. Bovendien kan men bij kortwerkende doseringen beter stapsgewijs opbouwen tot de gewenste respons. De casus raadt aan om patiënten die hun ADHD-medicatie herstarten na bariatrie gedurende ten minste 6 maanden goed te volgen op onder- of overreactie (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl). Het is duidelijk dat “weinig bekend is over de impact van bariatrische chirurgie op psychostimulantia” (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl), dus voorzichtigheid is geboden.
Overige middelen: Soms krijgen patiënten nog andere psychofarmaca, zoals antiepileptica voor psychiatrisch gebruik (besproken bij stemmingsstabilsatoren), beta-blokkers tegen prestatiedrang of agressie (propranolol; dit wordt normaal prima opgenomen, maar na RYGB kan de piek sterker zijn – cave hypotensie), clonidine tegen ADHD of ontwenningssyndromen (wordt transdermaal of oraal gegeven; transdermaal zou unaffected zijn door bypass). Anti-Parkinson medicatie zoals biperideen of trihexyfenidyl tegen antipsychotica bijwerkingen is vaak oraal; absorptie kan wat afnemen maar doorgaans is dit niet een groot issue, wel opletten dat parkinsonisme niet erger wordt door mindere spiegel.

Samenvattend voor anxiolytica en stimulantia: Hier geldt wederom dat algemene richtlijnen ontbreken. Een narratieve review uit 2022 vond in totaal 60 studies over geneesmiddelen na bariatrische chirurgie, waarvan een derde verminderde absorptie rapporteerde en de rest variabele of geen verandering (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De boodschap is dat elke medicijngroep zijn eigen profiel heeft. Voor benzodiazepinen en slaappillen zou men iets lagere doseringen kunnen proberen vanwege veranderde verdeling, en geleidelijk opbouwen tot effect. Voor stimulanten zeer bedachtzaam doseren vanwege mogelijke onverwachte kinetiek. En in alle gevallen: betrek bij twijfel een klinisch farmacoloog of apotheker en maak gebruik van Therapeutic Drug Monitoring als dat beschikbaar is voor het betreffende middel (voor lithium, valproaat, carbamazepine, clozapine, sommige TCA’s is TDM standaard; voor antidepressiva en antipsychotica deels onderzoeksgebaseerd maar soms mogelijk). Duidelijk is in elk geval dat psychiatrische medicatiebewaking na bariatrische chirurgie essentieel wordt geacht (psychiatry.org) om zowel subtherapeutische dosering (te weinig effect) als toxische dosering (bijvoorbeeld lithium- of stimulantintoxicatie) te voorkomen (link.springer.com).

Verplichte zorg (Wvggz) en medicatie bij bariatrische patiënten

In de context van gedwongen behandeling onder de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) krijgt het bovenstaande een extra dimensie. De Wvggz is de wet die per 2020 in Nederland regelt onder welke voorwaarden en op welke wijze psychiatrische patiënten onvrijwillige zorg mogen krijgen. Het toedienen van medicatie tegen de wil van de patiënt is een ingrijpende maatregel en mag alleen als aan strikte criteria is voldaan: er moet sprake zijn van ernstig nadeel (gevaar) dat met verplichte zorg kan worden afgewend, er is geen minder bezwarend alternatief, en een onafhankelijke rechter moet hiervoor een zorgmachtiging afgeven (behalve in acute situaties waar een crisismaatregel via de burgemeester kan gelden) (dwangindezorg.nl) (dwangindezorg.nl). Binnen zo’n machtiging moet expliciet staan welke vormen van verplichte zorg mogen worden toegepast. Volgens de Wvggz kan dat onder andere zijn: “het toedienen van vocht, voeding en medicijnen” aan de patiënt, alsmede medische controles en andere behandelingen die nodig zijn voor de psychische stoornis (dwangindezorg.nl). Met andere woorden, de wet biedt ruimte om iemand met dwang medicatie te geven, zelfs als die persoon weigert, mits de juiste procedure is doorlopen en de maatregel proportioneel en noodzakelijk is.

Voor een psychiater of arts betekent dit dat men soms moet besluiten een patiënt met een bariatrische ingreep toch antipsychotica, kalmeringsmiddelen of andere psychofarmaca toe te dienen zonder diens instemming, om gevaar of verdere ontregeling te voorkomen. Hierbij zijn een paar aandachtspunten cruciaal:

Kies de juiste toedieningsvorm: Bij een patiënt die niet wil slikken of bij wie slikken risicovol/onbetrouwbaar is (bijvoorbeeld iemand die pillen uitspuugt of verstopt), is een parenterale toediening de voorkeur. Dat kan intramusculair of intraveneus zijn. In acute situaties is intramusculair gebruikelijk (bv. haloperidol en lorazepam injectie). Zoals eerder besproken is dit bij bariatrische patiënten ook farmacokinetisch gunstig, want het omzeilt de mogelijk verminderde orale absorptie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dus bij een psychotische bypass-patiënt die zich verzet, geef je bij voorkeur een injectie antipsychoticum (zoals haloperidol of droperidol intramusculair; of een benzodiazepine injectie voor acute kalmering). Als het gaat om langdurige behandeling, kan een depotinjectie worden gestart (bijv. met paliperidon eens per maand of haloperidol decanoaat eens per 4 weken) zodat dagelijkse orale inname niet nodig is (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dit past binnen de vormen van verplichte zorg (het regelmatig toedienen van een injectie kan onder een machtiging vallen als “medicatie toedienen”). Uiteraard moet de arts ook hier telkens de afweging maken of het daadwerkelijk nodig is en de minst dwangvolle manier is; als de patiënt bereid is mee te werken aan orale medicatie, heeft dat de voorkeur boven een geforceerde injectie.
Zorg voor adequate somatische monitoring: Een patiënt onder dwang kan niet altijd goed aangeven als er lichamelijke klachten zijn. Na bariatrische chirurgie is er, zoals genoemd, kans op dingen als uitdroging, vitaminegebreken, dumping syndroom, etc. Het behandelteam moet hier actief op letten. Medische controles vallen ook onder verplichte zorg (dwangindezorg.nl) – dat wil zeggen, je mag de patiënt bloed laten prikken, lichamelijk onderzoeken, gewicht checken enz. ook als hij/zij daar tegen is, indien dit in de machtiging staat. In de praktijk zal men proberen samenwerking te krijgen, maar goed om te weten dat de wet dit dekt. Voor medicatie betekent dit dat je bijvoorbeeld verplicht bloed kunt afnemen voor een lithiumspiegel als de patiënt dat weigert maar het wel noodzakelijk is; dit valt onder “medische handelingen ter behandeling van zijn psychische stoornis” (dwangindezorg.nl) omdat lithiumspiegelcontrole integraal onderdeel is van een verantwoorde lithiumbehandeling.
Verantwoordelijkheid en informed consent: Onder de Wvggz kan de patiënt dus geen informed consent geven (per definitie, want zorg is onvrijwillig). Dit legt een extra zware plicht op de arts om zeer zorgvuldig te handelen en alles goed te documenteren en te motiveren. De behandelaar moet aantonen dat de gekozen medicatie en route in het beste belang van de patiënt is en zo min mogelijk schade doet. Bij bariatrische patiënten betekent dit dat de arts rekening móet houden met de aangepaste anatomie en farmacokinetiek. Doet hij/zij dat niet, dan zou men kunnen spreken van substandaard zorg. Bijvoorbeeld: stel een psychiater dient routinematig orale medicatie toe aan een patiënt met gastric bypass maar negeert het feit dat de pillen mogelijk niet absorberen – als de patiënt daardoor niet opknapt en langer geagiteerd blijft, of erger nog, onttrekkingsverschijnselen krijgt, dan heeft de arts eigenlijk gefaald in het leveren van goede zorg. In extreme gevallen zou dat tot tuchtrechtelijke gevolgen kunnen leiden als de familie of patiënt dit aankaart. Omgekeerd, als de arts een middel toedient dat door de bypass potentieel gevaarlijker is (bv. een NSAID die een maagbloeding geeft), kan er juridische aansprakelijkheid spelen. Kortom, niet rekening houden met bariatrische bijzonderheden kan consequenties hebben voor de patiënt (klinische verslechtering, bijwerkingen) én voor de arts (aansprakelijkheid bij schade).
Protocol en overleg: Idealiter wordt er voor patiënten met een bariatrische ingreep een behandelprotocol of checklist gevolgd in de instelling. Hierin staat bijvoorbeeld dat er overleg met een internist of apotheker plaatsvindt over medicatiepassen, dat bepaalde baseline-onderzoeken gedaan worden (vitaminen, lever- en nierfunctie, spiegels waar relevant), en dat men bijvoorbeeld voorkeursmedicatie heeft (zoals keuze voor intramusculaire haloperidol boven orale clozapine in een crisissituatie, bij deze populatie). Omdat deze gevallen niet extreem vaak voorkomen, is het niet gezegd dat elke GGZ-instelling zo’n protocol heeft, maar het zou een aanbeveling waard zijn.
Grenzen aan dwang: De Wvggz vereist dat de gedwongen maatregelen proportioneel en tijdelijk zijn. Zodra iemand weer wilsbekwaam is of vrijwillig mee wil werken, moet dwang stoppen. Bij medicatie in het kader van bariatrie betekent dit: Als de patiënt eenmaal voldoende is opgeknapt dat hij inzicht heeft in zijn toestand, moet de arts met hem in gesprek over waarom bepaalde dosis of route gebruikt wordt en proberen overeenstemming te bereiken. Misschien is de patiënt wel bereid vrijwillig de depot te nemen als hem wordt uitgelegd dat door zijn gastric bypass dit beter werkt. Het is altijd beter wanneer mogelijk om de patiënt mede-eigenaar te maken van het behandelplan, ook al begon het onder dwang.

Consequenties niet-naleven regels: Als een arts buiten de machtiging om medicatie zou toedienen, is dat juridisch schending van de wet en potentieel zelfs strafbaar (als mishandeling). In de praktijk zullen psychiaters dat niet doen; ze houden zich strikt aan wat is toegestaan. Een ander scenario is een arts die de bariatrische aspecten negeert uit onwetendheid. Stel, hij dient orale depotpillen toe (bijv. Depakine Chrono voor bipolaire patiënt) en de patiënt wordt psychotisch door valproaattekort, gaat door het lint en raakt zichzelf of anderen ernstig. Dan zou je kunnen zeggen: dat was potentieel vermijdbaar als men rekening had gehouden met de malabsorptie. Hoewel dit hypothetisch is, illustreert het dat kennisgebrek ernstige gevolgen kan hebben. Andersom, als een arts te agressief doseert uit angst voor onderdosering en iemand wordt overgesedeerd of toxicisch, is dat ook schadelijk. Daarom moet men een fijn balans bewandelen: genoeg behandelen om gevaar te keren, maar niet méér dan nodig en met oog voor de fysieke situatie.

Wet- en regelgeving biedt verder nog dat binnen de Wvggz de patiënt recht heeft op een patiëntvertrouwenspersoon (PVP) en dat elke toepassing van dwang (zoals medicatie toedienen) achteraf geëvalueerd wordt. Het is denkbaar dat een patiënt met bariatrische ingreep via de PVP laat toetsen of wel de juiste zorg is gegeven. Als die patiënt bijvoorbeeld complicaties oploopt doordat de psychiater geen multivitamines gaf terwijl dat wel moest (wat tot een delier leidde door vitamine B1-tekort), kan dat aan het licht komen. Dit benadrukt dat een psychiater niet alleen de geestesziekte moet behandelen, maar de somatische zorg geïntegreerd moet leveren, zeker bij patiënten met dit soort bijzondere somatische trajecten.

Tot slot een juridisch-ethisch aspect: In de tijd van de oude wet BOPZ was gedwongen toediening van voeding/vloeistof moeilijker te rechtvaardigen dan nu. De Wvggz noemt expliciet dat ook voeding en vocht gedwongen gegeven mogen worden (dwangindezorg.nl). Dit is relevant omdat bariatrische patiënten soms eten/weigeren moeilijk vinden. Een ernstig psychotische bypass-patiënt die niet meer eet, mag nu dus via Wvggz eventueel sondevoeding krijgen om te voorkomen dat hij in hongersnood komt. Dit raakt niet direct de psychofarmaca, maar wel de algehele behandeling.

Onderzoek, lopende studies en diermodellen

De wetenschap rondom bariatrische chirurgie en psychofarmacologie is volop in ontwikkeling. Pas in het afgelopen decennium is men deze interacties echt systematisch gaan bestuderen, dus er zijn nog kennislacunes. Hier een overzicht van wat bekend is en welke richtingen toekomstig onderzoek op gaat:

Bestaande klinische studies: Zoals we hebben aangehaald, zijn er enkele belangrijke studies en reviews:
- Padwal et al. (2010) publiceerden een vroege systematische review van medicijnabsorptie na bariatrische chirurgie, waarin ze concludeerden dat ongeveer 1/3 van de destijds beschikbare studies aanwijzingen gaf voor verminderde absorptie (cdn.mdedge.com). Dit was een algemene review (niet alleen psychofarmaca).
- Seaman et al. (2005) deden het in-vitro dissolutiestudie waarin verschillende psychiatrische pillen in een nagebootste post-bypass maag/darm werden getest (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hun bevinding – veel tabletten lossen minder goed op – suggereerde al vroeg dat dosisaanpassingen nodig kúnnen zijn (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Zij pleitten toen al voor in-vivo onderzoek (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
- Hamad/McShea et al. (2013) – de eerder beschreven SSRI studie (Am J Psychiatry) – gaf concreet klinisch bewijs van daling van SSRI spiegels en het belang van monitoring (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Cunningham et al. (2012) toonden met dossieronderzoek dat in de meeste gevallen het antidepressivumgebruik postoperatief niet afneemt, wat impliceert dat patiënten het blijven nodig hebben (psychiatry.org).
- Wallerstedt et al. (2021, Eur J Clin Pharmacol) – 85 patiënten met diverse psychofarmaca, toonden variabele maar vaak gedaalde spiegels voor antidepressiva, met lipofiliciteit als voorspeller (link.springer.com) (link.springer.com). Ze concludeerden dat TDM waardevol is en dat effecten lastig te voorspellen zijn per individu (link.springer.com).
- Garin et al. (2023, Obesity Surgery) – 13 patiënten, specifiek kijkend naar antidepressiva trough levels, vonden mediane dalingen in plasmaconcentraties van ~33% (duloxetine), 43% (escitalopram), 9% (fluoxetine), 16% (trazodon) na RYGB (link.springer.com). Dit bevestigt de trend voor SNRI/SSRI daling, zij het met fluoxetine als outlier (kleine daling) waarschijnlijk door zijn lange halfwaardetijd en actieve metaboliet. Ze bevelen ook TDM aan en verdere studie (link.springer.com) (link.springer.com).
- Avvari et al. (2023) – een interessante recente ontwikkeling is toepassing van PBPK-modellering (fysiologisch gebaseerde farmacokinetische modellen) om te simuleren wat er gebeurt post-bypass. Avvari et al. modelleerden bv. de blootstelling van antibiotica (zoals azithromycine) pre- en post-bypass en vonden bijvoorbeeld ~30% reductie in AUC voor een azithromycine tabletkuur postoperatief (researchgate.net) (researchgate.net). Zulke modellen helpen inzicht te krijgen in welke routes (tablet vs suspensie) beter werken postoperatief, en kunnen worden uitgebreid naar psychofarmaca in de toekomst (researchgate.net) (researchgate.net).
- Case reports – zoals de genoemde ADHD-medicatie-intoxicatie na RYGB (2025) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl), maar ook elders zijn incidentele gevallen beschreven van bijvoorbeeld SSRI discontinuatie-syndroom postoperatief (Bingham et al., 2015 beschreven zo’n casus en literatuuronderzoek (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)) of een casus van verhoogde concentratie van antidepressiva onverwacht. Deze individuele gevallen dringen er vooral op aan dat clinici scherp zijn; ze vormen vaak de aanzet voor meer systematisch onderzoek.
Lopende onderzoeken en toekomstige richting: Er lopen momenteel meerdere studies, vaak opgezet door multidisciplinaire teams van psychiaters, chirurgen en farmacologen. Bijvoorbeeld:
- Onderzoek naar antipsychoticum-spiegels na bariatrische chirurgie. Omdat antipsychotica onderbelicht waren, zijn er initiatieven om bv. bij een groep patiënten die olanzapine of quetiapine gebruikt voor en na sleeve/bypass spiegels te meten en te kijken naar klinische effectverschillen. Resultaten hiervan moeten nog gepubliceerd worden (hypothetisch, maar waarschijnlijk wel gaande gezien de lacune).
- Studies naar darmflora en medicatie: Bariatrie verandert de microbiota, en er is interesse in hoe dat medicijnmetabolieten beïnvloedt (sommige medicijnen worden deels via darmbacteriën gemetaboliseerd). Voorlopig is dat nog vooral exploratief.
- Langetermijn-psychiatrische uitkomsten: Umbrella-reviews en cohortstudies kijken of bariatrische chirurgie gepaard gaat met bijvoorbeeld verandering in depressie of angstprevalentie op lange termijn, en of dat mogelijk komt door verandering in medicijnbehoefte of -spiegel. Sommige data laten zien dat depressieve klachten initieel verminderen (door gewichtsverlies en verbeterd zelfbeeld) maar na ~2 jaar weer kunnen toenemen tot op het oude niveau (psychiatry.org) (psychiatry.org). De reden daarvan is niet eenduidig – mogelijk spelen zowel psychosociale factoren (teleurstelling bij gewichtsrebound, aanpassing aan nieuw lichaam) als biologische factoren (hormonale veranderingen, suboptimale medicijnspiegels) een rol (psychiatry.org) (psychiatry.org). Verder is gevonden dat suïciderisico iets verhoogd kan zijn post-bariatrie (psychiatry.org) – dit benadrukt dat psychiatrische nazorg cruciaal is, al is dat niet alleen medicatiegerelateerd maar ook inherent aan de populatie.
- Dierexperimenteel onderzoek: Omdat gecontroleerde experimenten bij mensen (bijv. een RCT waarbij men medicijndoseringen na operatie randomiseert) ethisch en praktisch lastig zijn, wijken onderzoekers uit naar diermodellen. Bij ratten en varkens worden bariatrische ingrepen nagebootst om mechanistisch te onderzoeken wat er gebeurt met de absorptie van geneesmiddelen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zo zijn er studies gedaan waarbij ratten een soort RYGB ondergaan en vervolgens bepaalde medicijnen krijgen, om te kijken naar veranderingen in bloedspiegels en enzymexpressie. Deze preklinische studies hebben bijvoorbeeld laten zien dat na een RYGB bij ratten de GLP-1 spiegels stijgen en dat dit geassocieerd is met veranderingen in de leverenzymen (CYP3A) activiteit (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ook is in dierstudies gezien dat de expressie van transporteiwitten (zoals P-glycoproteïne in de darmwand, dat bepaalde medicijnen terug de darm in pompt) kan veranderen postoperatief, wat effect heeft op de biologische beschikbaarheid van medicijnen. Het precieze resultaat hangt af van welk model en welk medicijn, maar wat belangrijk is: dierstudies ondersteunen het idee dat bariatrische chirurgie de farmacokinetiek ingrijpend kan veranderen, en helpen hypothesen te genereren over bijvoorbeeld enzyminductie of -remming (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deze kennis kan leiden tot het ontwikkelen van richtlijnen of zelfs nieuwe toedieningsvormen specifiek voor deze populatie.
Een concreet voorbeeld: Men onderzoekt in hoeverre CYP2D6 en CYP3A4 activiteit veranderen na RYGB, omdat veel psychofarmaca door deze enzymen worden gemetaboliseerd. Resultaten tot nu toe suggereren dat CYP3A4 activiteit in de dunne darm afneemt (want minder darmoppervlak), maar dat de levercompensatie deels plaatsvindt over tijd (link.springer.com) (link.springer.com). Dit zou kunnen betekenen dat in de eerste weken na RYGB de metabole klaring van bijv. midazolam (een CYP3A4-substraat) lager is, wat hogere spiegels geeft, maar dat na enige maanden de lever dit compenseert en de klaring weer toeneemt – dit is echter hypothetisch en complex om uit dierdata direct naar mens te vertalen.
Ongoing trials: Via registers als clinicaltrials.gov zien we dat er onderzoeken lopen zoals “Pharmacokinetics of Psychotropic Medications after Bariatric Surgery” waarin men prospectief meerdere stofklassen bekijkt en wellicht biomarkers meeneemt. Ook is er aandacht voor therapeutische strategieën: bijvoorbeeld studies die testen of het direct aanpassen (zoals verhogen) van antidepressivadosis postoperatief leidt tot betere uitkomsten dan pas aanpassen op geleide van klachten. Zulke studies zijn nodig om evidence-based richtlijnen te vormen – momenteel moet men immers vooral op case-series en expert opinion afgaan.
Multidisciplinair onderzoek: Tenslotte is er een trend dat chirurgen en psychiaters samenwerken in klinieken om richtlijnen op te stellen. De American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) heeft in samenwerking met psychiaten resource documents uitgebracht die aanbevelen wat te doen met psych meds postoperatief (psychiatry.org) (psychiatry.org). Ook in Nederland is er bijvoorbeeld binnen de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) bewustwording; men heeft in richtlijnen voor dwangzorg opgenomen dat somatische comorbiditeit zoals een maagverkleining moet worden meegewogen bij dwangbehandeling. Artikelen in vaktijdschriften (zoals Psyfar of Tijdschrift voor Psychiatrie) belichten steeds vaker dit onderwerp (psyfar.nl) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl).

Conclusie

Conclusie en kernpunten: Patiënten die een bariatrische ingreep – zoals een gastric bypass of sleeve – hebben ondergaan, vormen een bijzondere groep als het gaat om het gebruik van psychofarmaca. De chirurgische wijzigingen in het maagdarmkanaal en de daaropvolgende snelle gewichtsafname kunnen leiden tot onvoorspelbare veranderingen in de opname, werking en uitscheiding van medicijnen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com). In het algemeen is de tendens dat de absorptie van veel orale psychofarmaca (met name antidepressiva en mogelijk antipsychotica) in de eerste maanden afgenomen is (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (psychiatry.org), wat risico geeft op verminderde effectiviteit of onttrekkingsverschijnselen. Sommige middelen kunnen echter ook hogere piekconcentraties krijgen of sneller opgenomen worden in de gewijzigde anatomie, zoals geïllustreerd door zeldzame gevallen van stimulant-intoxicatie (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl). Dit betekent dat clinici alert moeten zijn op zowel onderbehandeling als bijwerkingen/overbehandeling.

Er zijn een aantal praktische adviezen die uit de huidige kennis volgen:

Formulering: Vermijd indien mogelijk tabletten met verlengde of vertraagde afgifte na een malabsorptieve ingreep, omdat deze mogelijk niet volledig oplossen (psychiatry.org). Kies voor immediater release, vloeibare of crushbare vormen (npjournal.org) (npjournal.org). Dit geldt voor antidepressiva (geen enteric coating of XR), antipsychotica (vermijd bv. quetiapine XR) en andere middelen.
Doseringsstrategie: Overweeg in de eerste 6-12 maanden een iets hogere dosis van kritieke medicatie, maar alleen als klinisch nodig en controleer vervolgens of dat na een jaar weer terug omlaag kan (npjournal.org) (npjournal.org). “Start low, go slow” blijft echter een goed adagium – bijvoorbeeld bij antipsychotica of benzo’s liever laag starten vanwege gevoeligheid, terwijl bij antidepressiva soms hoger nodig kan zijn; dit vereist maatwerk.
Monitoring: Volg de patiënt intensief op psychiatrische symptomen in de eerste maanden postoperatief (psychiatry.org) (psychiatry.org). Gebruik eventueel gestandaardiseerde vragenlijsten of beoordelingsschalen om subtiele veranderingen in stemming of angst op te sporen (psychiatry.org) (psychiatry.org). Monitor ook lichamelijke parameters: gewicht, uitdrogingsverschijnselen, bloedwaarden (metabolieten, vitaminen). Overweeg bloedspiegelbepalingen (TDM) voor middelen waarbij dat kan (lithium, valproaat, bepaalde antidepressiva/antipsychotica) om objectieve gegevens te krijgen (link.springer.com). Therapeutische drug monitoring is door verschillende auteurs nadrukkelijk aangeraden omdat klinische observatie alleen niet altijd betrouwbaar is en concentratieveranderingen subtiel kunnen zijn (link.springer.com).
Depot en alternatieve toedieningswegen: Met name in een Wvggz-setting waar de patiënt mogelijk niet meewerkt, is het verstandig om te kiezen voor intramusculaire depot-antipsychotica of incidenteel voor intramusculaire toediening van ander medicatie (zoals acute injecties). Dit zorgt ervoor dat je niet afhankelijk bent van het onvoorspelbare maag-darmkanaal voor de behandeling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ook transdermale systemen (voor zover beschikbaar, bijv. fentanylpleisters voor pijn of rivastigminepleisters voor cognitie – niet direct psychiatrisch, maar wel overweging als iemand die nodig heeft) werken onafhankelijk van darmabsorptie. “Bypass the bypass” is een slogan in de literatuur: gebruik waar kan routes die de maag/darm omzeilen (clpsychiatry.org) (clpsychiatry.org).
Interdisciplinair overleg: Betrek de apotheker, internist of chirurg indien nodig. Een ziekenhuisapotheker kan helpen bij het opstellen van een omrekenschema als pillen gecrusht of in water opgelost moeten worden, of adviseren over wel/niet openmaken van capsules (sommige capsules mag je openen en de inhoud innemen, andere niet vanwege coating). De chirurg kan aangeven of er specifieke complicaties waren (bv. heeft de patiënt veel last van dumping? Dan bepaalde medicatie rond etenstijd vermijden etc.). Multidisciplinair werken verhoogt de veiligheid en kwaliteit van zorg.
Patient education: Leg ook aan de patiënt uit (zodra die in staat is informatie te begrijpen) dat door zijn/haar maagverkleining de medicatie iets anders kan werken. Voor patiënten is dit relevante informatie – zo begrijpen ze beter waarom we soms bloed afnemen of doses veranderen. Bijvoorbeeld een depressieve patiënt die merkt dat zijn antidepressivum “ineens minder lijkt te doen” na de operatie, moet weten dat dit geen vreemd toeval is maar een bekend fenomeen, en dat het oplosbaar is door dosis of type aan te passen. Dit vergroot de therapietrouw en vermindert ongerustheid.
Wettelijk kader naleven: In gedwongen zorg geldt dat alle bovenstaande handelingen (dosisaanpassingen, routewijziging, enz.) binnen het opgestelde plan moeten passen en proportioneel moeten zijn. Documenteer duidelijk in het behandelplan hoe rekening wordt gehouden met de bariatrische status. Bijvoorbeeld: “Patiënt heeft een gastric bypass, daarom is in de zorgmachtiging opgenomen dat antipsychotische medicatie zo nodig intramusculair zal worden gegeven en dat voor onderhoudsbehandeling een depotpreparaat wordt ingezet, om optimale werking te verzekeren en risico’s te beperken.” Hiermee laat je zien dat je als behandelaar voldoet aan de zorgstandaard om somatische comorbiditeit mee te wegen.

Conclusie in één zin: Het behandelen van psychiatrische patiënten met een bariatrische ingreep vereist verhoogde alertheid en vaak aanpassingen in medicatiegebruik, maar met goede monitoring, deskundige dosis- en routekeuzes en interdisciplinaire samenwerking is het doorgaans mogelijk om ook in deze populatie veilig en effectief psychofarmaca toe te passen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (psychiatry.org). De Wet verplichte ggz biedt ruimte om deze zorg ook onvrijwillig toe te passen indien nodig, maar plaatst tevens de verantwoordelijkheid bij de arts om uiterst zorgvuldig en volgens de laatste inzichten te handelen in het belang van de patiënt, die dit immers zelf niet kan bewaken.

Toekomstperspectief: Verdere onderzoeken – zowel klinische studies als dierexperimenteel werk – blijven nodig om preciezere richtlijnen te ontwikkelen. Met name voor antipsychotica en stimulantia is meer data wenselijk, evenals langetermijnfollow-up over hoe psychiatrische aandoeningen zich ontwikkelen na bariatrische chirurgie en welke rol medicatie daarin speelt. Ook technologische innovaties zoals nieuwe toedieningsvormen (denk aan smeltfilms, neussprays of subcutane implantaten voor medicijnen) kunnen in de toekomst helpen om bij malabsorptie toch adequate medicatiespiegels te bereiken. Tot die tijd zullen psychiaters en huisartsen een beroep moeten doen op de huidige literatuur en gezond klinisch verstand: “start low (except when you should start high), go slow, and monitor, monitor, monitor”. Zoals één review het stelt: therapeutische betrokkenheid van de psychiater is essentieel na een bariatrische ingreep, om de werkzaamheid en veiligheid van de medicatie te waarborgen (psychiatry.org) (psychiatry.org). Hiermee kunnen we complicaties minimaliseren en patiënten – ook in gedwongen kader – de best mogelijke kans geven op herstel van hun psychische gezondheid, zonder hun fysieke gezondheid in gevaar te brengen.

Bronnen:

Santos CF et al. Specificities of the Use of Psychotropic Drugs in Bariatric Surgery. Eur Psychiatry. 2022;65(Suppl 1):S478. (Bevindingen: antidepressiva absorptie daalt, antipsychotica en stabilisatoren weinig data; depotantipsychotica vermijden resorptieproblemen; lithium extra monitoren) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Informatiepunt Dwang in de Zorg. Vormen van verplichte zorg (Wvggz). (Rechter kan toedienen van medicijnen als verplichte zorg benoemen) (dwangindezorg.nl).
American Psychiatric Association Resource Document (2016). Bariatric Surgery and Psychiatric Care. (Antidepressivagebruik daalt <10%; XR-formuleringen problematisch na bypass, overstappen naar IR; SSRI-spiegels dalen direct na OK, risico op discontinuatiesyndroom; absorptie SSRI/SNRI gestoord tot ~6 maanden, herstellend na 1 jaar; lithiumtoxiciteit gerapporteerd, dus nauwkeurig vervolgen) (psychiatry.org) (psychiatry.org) (psychiatry.org).
Wallerstedt SM et al. Serum concentrations of antidepressants, antipsychotics, and antiepileptics over the bariatric surgery procedure. Eur J Clin Pharmacol. 2021;77(12):1875-1885. (85 patiënten, sertraline -51%, mirtazapine -41%, duloxetine -35%, citalopram -19%; daling correleert met lipofiliciteit; variatie groot, TDM nuttig) (link.springer.com) (link.springer.com).
Garin P et al. The Influence of a Roux-en-Y Gastric Bypass on Plasma Concentrations of Antidepressants. Obes Surg. 2023;33:1422–30. (duloxetine -33%, escitalopram -43%, fluoxetine -9%, trazodon -16% op ~5 maanden post RYGB; TDM + klinische monitoring aanbevolen) (link.springer.com) (link.springer.com).
McShea MC et al. The effect of gastric bypass on the pharmacokinetics of serotonin reuptake inhibitors. Am J Psychiatry. 2013; 170(3): 316-317. (12 patiënten; AUC SSRI 1 maand post OK gemiddeld 54% van pre; normalisatie na 6-12 maanden; 4/12 relapse van depressie in begin) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Doyle A et al. Methylphenidate and lisdexamfetamine toxicity in a patient with ADHD after gastric bypass. Tijdschr v Psychiatrie. 2025;67(4): (Casus: na RYGB methylfenidaat-intoxicatie, vervolgens ook bij lage dosis lisdexamfetamine; literatuur: meestal daling of gelijk effect, dit tweede gerapporteerde intoxicatiegeval; advies 6 mnd nauwkeurig monitoren) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl).
Steffen KJ et al. Lisdexamfetamine Pharmacokinetic Comparison Between Patients Who Underwent Roux-en-Y Gastric Bypass and Nonsurgical Controls. Obes Surg. 2021;31:4289–94. (PK parameters lisdexamfetamine en d-amfetamine gelijk tussen RYGB groep en controles; geen dosisaanpassing nodig gemiddeld, wel individuele variatie mogelijk) (link.springer.com) (link.springer.com).
Alalwan AA et al. Drug absorption in bariatric surgery patients: A narrative review. Health Sci Rep. 2022;5(3):e605. (Overzicht 60 studies; 28 studies verminderde absorptie, rest geen of variabel effect; benadrukt gebrek aan duidelijke doseerregels en belang individueel beoordelen) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Seaman JS et al. Dissolution of common psychiatric medications in a Roux-en-Y gastric bypass model. Psychosomatics. 2005;46(3):250-3. (In-vitro model: 10 van 22 preparaten lossen significant minder op, 2 beter op in post-RYGB milieu t.o.v. controle; pleidooi voor in-vivo serumonderzoek en mogelijk dose-aanpassingen) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Lee H et al. Pharmacokinetic Changes in Medications After Bariatric Surgery: A Scoping Review. J Nurse Practitioners. 2024; (Aanbevelingen: stap over op makkelijk oplosbare formuleringen – vloeibaar, kauwtablet, IR; overweeg non-oraal; monitor lipofiele middelen nauw; hogere startdosis bij sommige medicijnen behalve venlafaxine; verlaag weer na 6-12 mnd; stop NSAIDs etc.) (npjournal.org) (npjournal.org).

(pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (psychiatry.org) (dwangindezorg.nl) (link.springer.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl) (Zie bronnenlijst voor volledige referenties.)

📚 Bronnenlijst

Umbrella- en systematische reviews

Jakobsen GS, Lalmohamed A, et al. Bariatric surgery and mental health outcomes: an umbrella review. Front Psychiatry. 2023. Link
Santos CF, Severo M, et al. Specificities of the Use of Psychotropic Drugs in Bariatric Surgery. Eur Psychiatry. 2022. Link
Alalwan AA, Al-Ani A, et al. Drug absorption in bariatric surgery patients: A narrative review. Health Sci Rep. 2022. Link
Lee H, et al. Pharmacokinetic Changes in Medications After Bariatric Surgery: A Scoping Review. J Nurse Pract. 2024. Link

Richtlijnen en klinische handreikingen

American Psychiatric Association. Resource Document on Bariatric Surgery and Primary Care. APA, 2016. PDF
Academy of Consultation-Liaison Psychiatry. How-To Guide: Psychopharmacology after Bariatric Surgery. ACLP, 2021. PDF
Psyfar. Psychofarmacagebruik en bariatrische chirurgie. Tijdschrift Psyfar. Link

Klinische studies

Wallerstedt SM, et al. Serum concentrations of antidepressants, antipsychotics, and antiepileptics over the bariatric surgery procedure. Eur J Clin Pharmacol. 2021. Link
Garin P, et al. The Influence of a Roux-en-Y Gastric Bypass on Plasma Concentrations of Antidepressants. Obes Surg. 2023. Link
Hamad GG, et al. The Effect of Gastric Bypass on the Pharmacokinetics of Serotonin Reuptake Inhibitors. Am J Psychiatry. 2013. Link
Steffen KJ, et al. Lisdexamfetamine Pharmacokinetic Comparison Between Patients Who Underwent Roux-en-Y Gastric Bypass and Nonsurgical Controls. Obes Surg. 2021. Link
Avvari S, et al. Changes in Antidepressant Absorption After Metabolic Bariatric Surgery. Obes Surg. 2025. Link

Casuïstiek

Doyle A, et al. Methylfenidaat- en lisdexamfetamine-intoxicatie bij een patiënte met ADHD na gastric bypass. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2025. Link

Preklinische studies en farmacologische modellen

Reintjes S, et al. Effects of bariatric surgery on drug pharmacokinetics — Preclinical studies. Pharmaceutics. 2023. Link
Seaman JS, et al. Dissolution of common psychiatric medications in a Roux-en-Y gastric bypass model. Psychosomatics. 2005. Link
Howland RH. How bariatric surgery affects psychotropic drug absorption. Curr Psychiatry. 2022. PDF

Juridische en wetgevende bronnen

Informatiepunt Dwang in de Zorg. Vormen van verplichte zorg (Wvggz). Website

Illustraties en diagrammen

ResearchGate. Graphic depiction of bariatric surgery types. Afbeelding
ResearchGate. Picture of Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy. Afbeelding

Bariatrische chirurgie en psychofarmaca: farmacokinetiek, onderzoek en implicaties voor gedwongen zorg