Een vervolg op: https://www.dekvsw.nl/afhankelijkheid-van-drug/

Door Alexander Groenheide – De Kamer van Sociale Waarden

Verslaving is een complexe problematiek waarbij vaak onderscheid wordt gemaakt tussen zogenaamde softdrugs (minder schadelijk geacht, zoals cannabis) en harddrugs (als zeer verslavend en schadelijk gezien, zoals cocaïne of heroïne). Maar in de kern leidt zowel gebruik van soft- als harddrugs tot afhankelijkheid en hersenveranderingen die het moeilijk maken te stoppen. Zo ontwikkelt ongeveer 9% van de mensen die cannabis gebruiken op den duur een cannabisverslaving (cdn.mdedge.com), een percentage dat hoger ligt als het gebruik al op jonge leeftijd begint (cdn.mdedge.com). Ongeacht om welke drug het gaat, kampen veel mensen met middelengebruik zonder ooit professionele hulp te zoeken – geschat wordt dat 85% van de mensen met een verslaving geen behandeling zoekt (mdedge.com). Degenen die uiteindelijk wél hulp vragen, zijn vaak ouder, hebben langer en meer gebruikt, en hebben meestal al meerdere stoppogingen of behandelingen achter de rug (mdedge.com).

Beperkte behandelingsopties. Voor veel verslavingsproblemen (in het Engels Substance Use Disorders, SUD’s) zijn effectieve medicamenteuze behandelingen schaars (mdedge.com). Zo bestaan er voor cocaïne- of stimulerende middelen en voor cannabisverslaving geen door de FDA goedgekeurde medicijnen (mdedge.com). Voor middelen wáár er wel medicatie is (zoals opioïden, nicotine, alcohol), betreft het vaak vervangende middelen of agonisten (bijv. nicotinevervanging) die de drug nabootsen om ontwenningsklachten te verlichten, of middelen die ontwenningsverschijnselen verminderen, de hunkering (craving) onderdrukken, of gebruik aversief maken (zoals disulfiram bij alcohol) (mdedge.com). Het resultaat is dat behandelaren voor veel verslavingen weinig hulpmiddelen hebben en vaak met lege handen staan als standaardgesprekken of therapie niet voldoende zijn.

Zoektocht naar nieuwe oplossingen. In de zoektocht naar nieuwe behandelopties kijken onderzoekers nu naar een onverwacht middel: N-acetylcysteïne (NAC). NAC is een vrij verkrijgbaar (over-the-counter) voedingssupplement en antioxidant dat al decennialang veilig wordt gebruikt als antidotum bij paracetamol-vergiftiging en als slijmoplosser bij longaandoeningen. Op basis van recent onderzoek wordt NAC echter genoemd als een veelbelovende behandeling bij verslavingen (mdedge.com). Het werkingsmechanisme van NAC wijkt af van bestaande verslavingsmedicatie: waar traditionele middelen vooral substitueren of symptomen bestrijden, grijpt NAC aan op een dieper neurobiologisch niveau. NAC lijkt namelijk een ontregeld glutamaatsysteem in de hersenen te herstellen (mdedge.com) (mdedge.com). Dit is interessant omdat langdurig druggebruik gepaard gaat met veranderingen in het glutamaatsysteem die bijdragen aan dwangmatig gebruik. NAC heeft bovendien een gunstig bijwerkingenprofiel, is makkelijk verkrijgbaar en goedkoop (mdedge.com). Dat maakt het extra aantrekkelijk voor mensen met meerdere aandoeningen of voor wie meerdere middelen gebruikt (polydruggebruik), omdat NAC mogelijk breed inzetbaar is en weinig kwaad kan. In dit artikel bekijken we hoe NAC werkt en welk bewijs er tot nu toe is voor de inzet van NAC bij verslaving aan stimulantia (cocaïne en amfetamines), cannabis, tabak en alcohol. Ook bespreken we andere mogelijke toepassingen van NAC in de psychiatrie, en waarom NAC een intrigerende nieuwe kandidaat is in de behandeling van verslavingsproblematiek.

Hoe NAC het verslavende brein beïnvloedt

Onder normale omstandigheden houdt het brein een fijn evenwicht tussen neurotransmitters die onze motivaties en beloningsgevoelens aansturen. Bij chronisch middelengebruik raakt dit evenwicht verstoord. Mensen met een verslaving geven vaak aan dat hun gebruik ooit begon omdat ze het plezierig vonden – het effect van de drug was belonend, en motiveerde tot herhaling. Na herhaaldelijk gebruik verschuift die motivatie echter: de aanvankelijke “liking” maakt plaats voor “wanting“, een steeds sterkere drang om te gebruiken die meer op dwang berust dan op genot (mdedge.com). Jaren van chronisch gebruik leiden tot significante aanpassingen in de hersenen (mdedge.com). Een voorbeeld is de neurotransmitter glutamaat: herhaald drugsgebruik kan een ophoping van glutamaat veroorzaken in de nucleus accumbens (het “beloningscentrum” in de hersenen) (mdedge.com). Deze regio speelt een cruciale rol bij motivatie en leren, en overstimulatie ervan door excessief glutamaat draagt bij aan de omslag van gecontroleerd naar dwangmatig gebruik (mdedge.com).

Farmacologisch ingrijpen op dit systeem is een interessante strategie. Er is voorgesteld dat medicijnen die de ontregeling van glutamaat corrigeren, abstinentie kunnen bevorderen of terugval kunnen voorkomen (mdedge.com). NAC zou zo’n correctie kunnen bieden. Onderzoek suggereert dat NAC de beschikbaarheid van de glutamaattransporter (GLT-1) verhoogt, een soort “opruimmechanisme” dat overtollig glutamaat uit de synapsen (onder andere in de nucleus accumbens) wegvangt (mdedge.com). Met NAC zou het overprikkelde beloningssysteem dus weer tot rust kunnen komen en de neurale ontregeling door verslaving deels worden teruggedraaid (mdedge.com).

Daarnaast heeft NAC nog andere eigenschappen die relevant zijn. Het is een krachtig antioxidant, wat betekent dat het oxidatieve stress in cellen tegengaat. Langdurig middelengebruik (en ook psychiatrische stoornissen als schizofrenie en bipolaire stoornis) gaan vaak gepaard met verhoogde oxidatieve stress in de hersenen (cdn.mdedge.com). Door deze stress te verminderen zou NAC potentieel hersencellen kunnen beschermen tegen schade. Tevens heeft NAC ontstekingsremmende effecten (cdn.mdedge.com). Ontregeling van ontstekingsroutes in de hersenen kan de balans van neurotransmitters verstoren en leiden tot depressie-achtige symptomen (cdn.mdedge.com). Door ontstekingen te remmen, zou NAC dus indirect ook stemmingsklachten kunnen verminderen.

Veiligheid en bijwerkingen. Een belangrijke vraag is natuurlijk: hoe veilig is NAC voor dagelijks gebruik? Gelukkig heeft NAC een relatief goedaardig bijwerkingenprofiel. Mogelijke bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, diarree of slaperigheid zijn zeldzaam en doorgaans mild (mdedge.com). Ook bij hogere doseringen is NAC in studies goed verdragen (mdedge.com). De stof heeft een biologische beschikbaarheid van slechts circa 4–9% (dus maar een klein deel van een orale dosis wordt daadwerkelijk opgenomen in het lichaam) en een halfwaardetijd van ongeveer 6 uur (mdedge.com). Dit betekent dat NAC meestal twee- tot driemaal daags gedoseerd moet worden voor een stabiele spiegel. Omdat NAC als voedingssupplement verkocht wordt en niet als geneesmiddel, kunnen er kleine verschillen zitten in kwaliteit of sterkte per fabrikant. Het is daarom aan te raden NAC van een betrouwbare leverancier te betrekken die voldoet aan farmaceutische kwaliteitsnormen (bijvoorbeeld USP-standaarden) (mdedge.com).

Nu we hebben besproken hoe NAC in de hersenen werkt, richten we ons op de kernvraag: wat is het bewijs dat NAC daadwerkelijk helpt bij verslavingen? We lopen de bevindingen langs per middelcategorie: van stimulerende middelen (cocaïne en methamfetamine), tot cannabis, tabak en alcohol.

NAC bij verslaving aan stimulerende middelen (cocaïne en amfetamines)

Stimulerende middelen zoals cocaïne, amfetamine en methamfetamine vallen onder de beruchte “harddrugs”. Wereldwijd gebruiken naar schatting meer dan 18 miljoen mensen cocaïne en ruim 35 miljoen mensen amfetamines (cdn.mdedge.com). Verslaving aan stimulantia is berucht vanwege intense hunkering en hoge terugvalcijfers, en tot op heden zijn er geen bewezen effectieve medicijnen om een cocaïne- of amfetamineverslaving mee te behandelen (cdn.mdedge.com). Hulpverleners staan hierdoor vaak voor een raadsel: hoe bevorder je abstinentie bij deze middelen? In de afgelopen jaren zijn kleine studies uitgevoerd naar NAC als mogelijke ondersteuning.

Minder hunkering, vooral bij gemotiveerde patiënten. Verschillende kleinschalige trials wijzen erop dat NAC het craving-niveau bij cocaïneverslaafden kan verlagen. In open-label pilotonderzoeken (zonder placebogroep) rapporteerden cocaïnegebruikers die NAC slikten minder hunkering naar cocaïne vergeleken met hun eigen beginwaarden of met een andere interventie (cdn.mdedge.com). Zo werd in een kleine studie bij 23 cocaïneverslaafde volwassenen gekeken naar NAC in doseringen variërend van 1200 mg tot 3600 mg per dag. Men zag in alle groepen een daling van de zelfgerapporteerde cocaïne-zin en gebruiksfrequentie; opvallend genoeg bleven de deelnemers die de hogere doseringen (2400–3600 mg) kregen langer in het onderzoek, wat suggereert dat deze doseringen goed werden verdragen en misschien effectiever waren (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). Een andere pilot met 6 opgenomen cocaïnegebruikers vond dat een korte kuur NAC (1200–2400 mg/dag, 4 dagen) de hunkering bij het zien van cocaïne-gerelateerde cues verlaagde (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com).

Daarentegen liet een grotere dubbelblinde studie met 111 cocaïneverslaafden geen verschil zien tussen NAC (1200 of 2400 mg/d) en placebo wat betreft hunkering of gebruik zolang de deelnemers nog gebruikten (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). Met andere woorden: NAC bleek weinig effect te hebben bij mensen die tijdens de behandeling bleven doorgebruiken. Interessant is echter wat er gebeurde bij die subgroep die al abstinent was bij start van de behandeling: binnen die groep hielden de deelnemers die NAC kregen hun abstinentie langer vol en rapporteerden zij lagere hunkeringsniveaus, vergeleken met abstinente deelnemers die placebo kregen (cdn.mdedge.com). Dit suggereert dat NAC vooral nuttig kan zijn als terugvalpreventie: het helpt mensen die gestopt zijn om gestopt te blíjven (cdn.mdedge.com).

Bewijs bij methamfetamine. Voor methamfetamine (ook bekend als crystal meth) is soortgelijk onderzoek gedaan. In een kleinschalige studie in Iran kregen 32 mensen met methamfetamineverslaving NAC (1200 mg/dag) of placebo gedurende 4 weken, in een cross-over ontwerp (waarbij iedere deelnemer beide behandelingen ontving, na elkaar). Tijdens de NAC-weken ervoeren de patiënten significant minder trek in methamfetamine dan tijdens de placebo-weken (cdn.mdedge.com). Daar staat tegenover dat een andere studie bij 31 methamfetamine-gebruikers (in de VS) géén effect vond van NAC. In die studie kregen deelnemers 8 weken lang NAC (2400 mg/dag) plus naltrexon (200 mg/dag) of placebo, terwijl ze niet specifiek in behandeling waren voor hun verslaving. Er werden geen verschillen gevonden in hunkering of gebruikspatronen tussen de NAC+ naltrexon-groep en de placebo-groep (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). Mogelijk is ook hier het verschil dat de eerste studie gemotiveerde, behandelingszoekende patiënten betrof, terwijl de tweede studie mensen includeerde die geen actieve hulpvraag hadden en NAC kregen zonder verdere ondersteuning. Dit bevestigt dat de context (motivatie van de gebruiker, abstinentie vs. doorgebruik) cruciaal is voor het effect.

Samengevat, NAC lijkt bij stimulantia vooral effectief als ondersteuning voor gemotiveerde personen die al (tijdelijk) gestopt zijn met gebruiken. Het meeste bewijs is er voor NAC als anti-terugvalmiddel bij volwassenen die hulp zoeken voor cocaïne- of amfetamineverslaving (cdn.mdedge.com).

• Geschikte populatie: Volwassen verslaafden aan stimulantia die gemotiveerd zijn om te stoppen en bij voorkeur al abstinent zijn op het moment dat met NAC wordt gestart, lijken het meest baat te hebben (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). NAC helpt vermoedelijk niet om iemand actief te laten stoppen, maar kan wel de kans verkleinen dat iemand die gestopt is weer terugvalt (cdn.mdedge.com).
• Veiligheid en dosering: In studies zijn doseringen van 1200 mg tot 3600 mg per dag onderzocht (meestal verdeeld over twee doses van 600–1800 mg, ’s ochtends en ’s avonds) (cdn.mdedge.com). Hogere doseringen leken zelfs geassocieerd met een betere therapietrouw en behoud in onderzoek (cdn.mdedge.com). Over het algemeen werden deze doseringen goed verdragen en zijn er geen ernstige bijwerkingen gemeld (mdedge.com).
• Klinische implicatie: Hoewel de resultaten voorlopig zijn, lijkt NAC vooral een rol te spelen in terugvalpreventie bij stimulantia. Iemand die net is afgekickt van cocaïne of amfetamine zou kunnen profiteren van NAC om de kans op een craving-gedreven terugval te verkleinen. Deze hypothese moet nog verder getest worden in grotere klinische trials (cdn.mdedge.com).

NAC bij cannabisverslaving

Cannabis (waaronder marihuana, hasj) wordt vaak als softdrug bestempeld en veel mensen geloven dat het niet of nauwelijks verslavend is. Toch ontwikkelt een substantiële minderheid van de cannabisgebruikers een probleem: naar schatting 1 op de 11 cannabisgebruikers (9%) krijgt symptomen van een cannabisgebruiksstoornis (cannabisverslaving) (cdn.mdedge.com). Als men op jonge leeftijd begint met blowen, ligt dat risico hoger (sommige studies suggereren ~17% kans bij start in de tienerjaren) (cdn.mdedge.com). In de praktijk zien we dat mensen met cannabisproblemen minder vaak negatieve consequenties rapporteren of hulp zoeken dan gebruikers van zogenaamde harddrugs (cdn.mdedge.com). Toch kunnen ook zij worstelen met fysieke en psychische afhankelijkheid, waaronder ontwenningsverschijnselen (prikkelbaarheid, slaapstoornissen, etc.) en een aanhoudende hunkering.

Waarom stoppen met blowen? Uit onderzoeken komen de volgende redenen naar voren die gebruikers aanzetten om met cannabis te willen stoppen: zorgen om de gezondheid, weer zelfcontrole willen voelen, geld besparen, juridische problemen vermijden, beter functioneren op werk of school, en het verminderen van conflicten met familie of partner (cdn.mdedge.com). Deze beweegredenen geven aan dat ook cannabis een serieus impact kan hebben op iemands leven, ondanks het imago als relatief onschuldige softdrug.

Geen medicijnen beschikbaar – maar NAC biedt hoop? Er zijn momenteel geen geneesmiddelen met een officiële indicatie voor cannabisverslaving. Psychosociale interventies (zoals cognitieve gedragstherapie en contingency management, een beloningssysteem voor negatieve drugstests) vormen de kern van behandeling. Juist bij zo’n leegte aan farmacologische opties is NAC onderzocht als mogelijke aanvulling. Vooral bij jongeren lijken de resultaten veelbelovend.

Uit een eerste open-label pilotstudie bij 24 jongvolwassenen (18–21 jaar) met cannabisafhankelijkheid bleek dat 4 weken NAC-gebruik (2× daags 1200 mg) leidde tot een duidelijke afname in het aantal dagen dat men cannabis gebruikte én het aantal joints (‘hits’) per dag (cdn.mdedge.com). De deelnemers rapporteerden ook minder trek in cannabis. Objectief gemeten cannabinoïden in de urine lieten wel een daling zien, maar deze was niet statistisch significant (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com).

Vervolgens is NAC getest in een grotere dubbelblinde studie bij 116 jongeren (15–21 jaar) met cannabisverslaving, in combinatie met een beloningssysteem voor abstinentie. In deze studie kregen de jongeren 8 weken lang NAC (1200 mg 2× daags) of placebo, terwijl ze beloningen (bijv. cadeaubonnen) konden verdienen voor schone drugstests. Aan het einde van de behandeling was de kans op abstinentie in de NAC-groep twee keer zo hoog als in de placebogroep, gemeten via urinemonsters (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). Met andere woorden: significant meer jongeren die NAC kregen, wisten daadwerkelijk te stoppen met cannabis tijdens de behandelperiode vergeleken met jongeren die alleen placebo kregen. Opvallend was wel dat de zelfgerapporteerde craving en het aantal gebruiksdagen volgens dagboek niet verschilden tussen de groepen (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com) – de NAC-groep voelde zich dus niet per se minder hunkerig of alsof ze minder gebruikt hadden, maar objectief gezien gebruikten ze wel minder. Dit kan erop wijzen dat NAC vooral op biologisch niveau iets deed dat abstinentie vergemakkelijkte, ook al merkten de jongeren dat misschien niet sterk bewust.

Hoe zit het dan met volwassen cannabisgebruikers? Een latere studie heeft NAC getest bij 302 volwassen cannabisverslaafden (gemiddelde leeftijd rond 30) gedurende 12 weken, ook in combinatie met een beloningssysteem. In tegenstelling tot bij de jongeren, vond men bij de volwassenen géén verschil tussen de NAC-groep en de placebo-groep: evenveel mensen bleven abstinent en er was geen verschil in gerapporteerd gebruik (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). NAC leek dus bij volwassenen, binnen deze onderzoeksopzet, geen toegevoegde waarde te hebben bovenop het beloningssysteem. Er was wel een hint dat de jongere volwassenen (18–21) binnen deze studie mogelijk baat hadden bij NAC – in die subgroep werd een verdubbeling van de abstinentiekans gezien – maar dit resultaat was niet statistisch significant (cdn.mdedge.com). Het kan dus zijn dat NAC vooral bij jongere mensen effect sorteert, maar dit vereist nader onderzoek.

Samengevat voor cannabis:

• Geschikte populatie: Het huidige bewijs voor NAC is sterker bij adolescenten en jongvolwassenen (ca. 15–21 jaar) dan bij oudere volwassenen (cdn.mdedge.com). Waarom NAC bij jongeren beter lijkt te werken, is nog onduidelijk – het kan te maken hebben met ontwikkeling van het brein, verschil in gebruikspatronen, of andere factoren. Verder onderzoek moet dit uitwijzen (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com).
• Veiligheid en dosering: In de studies bij cannabisverslaving is doorgaans 2400 mg NAC per dag gebruikt (1200 mg in de ochtend, 1200 mg in de avond) (cdn.mdedge.com). Deze dosis werd als veilig en goed verdraagbaar beschouwd voor deze doelgroep (cdn.mdedge.com).
• Klinische implicatie: NAC zou, in combinatie met gedragstherapeutische interventies zoals contingency management, een effectieve aanpak kunnen zijn om cannabisgebruik bij jongeren te verminderen. In de NAC-groep trad doorgaans rond week 4 een duidelijk effect op (cdn.mdedge.com), wat suggereert dat men NAC enige weken moet gebruiken voor optimaal resultaat. Op dit moment is nog niet onderzocht of NAC alléén (dus zonder beloningssysteem of therapie) ook effectief is bij cannabisverslaving (cdn.mdedge.com). Daarom weten we nog niet hoeveel van het behaalde effect aan NAC zelf toe te schrijven is. Voor de praktijk zou NAC echter een waardevolle aanvulling kunnen worden, zeker in een populatie waar nog geen geregistreerde medicijnen beschikbaar zijn.

NAC bij tabaksverslaving (nicotine)

Roken van tabak (nicotine) is wereldwijd een van de grootste oorzaken van vermijdbare sterfte. In Nederland sterft nog altijd ongeveer 1 op de 5 mensen aan de gevolgen van roken. Nicotine is zeer verslavend: bijna 70% van de mensen die met roken beginnen, raakt er uiteindelijk afhankelijk van (cdn.mdedge.com). Gelukkig zijn er voor stoppen-met-roken al diverse effectieve hulpmiddelen op de markt, zoals nicotinevervangende therapieën (pleisters, kauwgom), het medicijn varenicline (Champix) en bupropion (Zyban). Toch blijft het een uitdaging: zelfs met deze middelen lukt langdurig abstinent blijven maar bij een minderheid van de rokers (cdn.mdedge.com). Veel rokers moeten meerdere stoppogingen ondernemen en terugval komt vaak voor, met name in de eerste weken na stoppen.

NAC als aanvulling op bestaande hulpmiddelen. Omdat bestaande middelen niet iedereen helpen, is NAC ook hier van interesse. NAC zou naast nicotinepleisters of varenicline gegeven kunnen worden om het brein extra te ondersteunen. Het idee is dat waar nicotinevervangers vooral de acute ontwenningsverschijnselen opvangen, NAC mogelijk het onderliggende beloningssysteem stabiliseert en zo helpt terugval te voorkomen op de langere termijn (cdn.mdedge.com). Inderdaad suggereren dierexperimenten en eerste klinische bevindingen dat NAC nuttig kan zijn in de post-quit fase – dus nadat iemand succesvol is gestopt – om een volgende sigaret minder aantrekkelijk te maken en de abstinentie te bestendigen (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com).

Wat laten studies zien? Hoewel er (nog) geen grootschalige RCT’s zijn afgerond naar NAC bij roken, zijn er enkele kleine pilotstudies gedaan:

• In een experiment met 16 volwassen rokers werd NAC of placebo gegeven gedurende een korte periode van 3,5 dag, terwijl deelnemers financieel werden beloond om niet te roken. De uitkomst was bemoedigend: de groep die NAC kreeg had lagere CO-waarden in hun adem en hield het 3,5 dag abstinent blijven vaker vol dan de placebogroep (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). Bovendien rapporteerden de NAC-gebruikers minder trek in sigaretten en een beter humeur in die abstinentieperiode dan de controles (cdn.mdedge.com).
• In een Braziliaanse studie bij 34 zware rokers met therapieresistente rookverslaving (mensen bij wie eerdere stoppogingen en hulpverlening faalden) gaf men 12 weken NAC (2× 1500 mg per dag) of placebo. Tegen het einde van de behandeling rookten de NAC-gebruikers gemiddeld minder sigaretten per dag dan de placebo-gebruikers, en hun uitgeademde CO (een maat voor recente rookblootstelling) was lager (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). Dit wijst erop dat NAC mogelijk toch het rookgedrag heeft verminderd.
• In een andere pilot kregen 33 nicotine-afhankelijke volwassenen NAC (2× 1200 mg/d) of placebo gedurende 4 weken. In de gehele groep werd geen verschil gezien in uitademings-CO of gerapporteerde hunkering (cdn.mdedge.com). Maar een nadere analyse bracht iets opmerkelijks aan het licht: wanneer men twee deelnemers die overmatig alcohol dronken uit de analyse verwijderde, bleek de NAC-groep significant minder sigaretten per dag te roken dan de controlegroep (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). Met andere woorden, NAC had mogelijk wel effect, maar dit werd in de totale data verhuld door het feit dat enkele deelnemers een confounder (overmatig alcoholgebruik) hadden. Dit illustreert meteen hoe moeilijk het is effect te meten in realistische omstandigheden, waar mensen vaak meerdere gewoontes hebben die elkaar beïnvloeden.
• Een kleine crossover-studie bij 22 jonge gelegenheidsrokers onderzocht of NAC invloed heeft op de ervaren bevrediging van een sigaret. De proefpersonen kregen 3 dagen NAC (1800 mg 2×/dag) of placebo, en op dag 4 mochten ze in het laboratorium een sigaret roken. De groep die NAC had gebruikt, beoordeelde die sigaret als minder “belonend” dan de placebogroep (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). Dit ondersteunt het idee dat NAC het belonende effect van nicotine kan afzwakken, wat voordelig is om terugval te voorkomen: als die eerste sigaret na een stoppoging niet zo geweldig voelt als verwacht, is de kans kleiner dat men meteen weer volledig gaat roken.
• In secundaire analyses van studies die eigenlijk waren opgezet voor andere doelen (zoals een trial bij bipolaire patiënten, en de eerder genoemde cannabistrial bij jongeren), werd ook gekeken naar rookgedrag. In die analyses werd géén verschil gevonden in tabaksgebruik tussen NAC en placebo (cdn.mdedge.com). Echter, deze deelnemers waren niet specifiek van plan te stoppen met roken en kregen geen stoppen-met-roken begeleiding. Het ontbreken van effect is dus niet zo verrassend; het bevestigt vooral dat NAC geen wondermiddel is dat roken doet minderen als iemand daar zelf niet klaar voor is. Motivatie en context blijven essentieel (cdn.mdedge.com).

Voorlopige conclusie voor roken:

• Geschikte populatie: NAC is tot nu toe vooral bestudeerd bij volwassen sigarettenrokers. Het lijkt vooral zinvol bij rokers die al gemotiveerd zijn om te stoppen, eventueel in combinatie met bestaande stoppen-met-roken middelen.
• Veiligheid en dosering: Ook bij tabaksverslaving zijn doseringen tussen de 1200 en 3600 mg per dag toegepast (meestal 2× daags 600–1800 mg) (cdn.mdedge.com). Er zijn geen ernstige bijwerkingen gemeld in de pilots, en NAC kan veilig naast nicotinevervangers of varenicline worden gebruikt (er zijn geen bekende ongunstige interacties).
• Klinische implicatie: De eerste resultaten zijn bemoedigend – NAC lijkt het aantal gerookte sigaretten te verlagen en kan de abstinentie ondersteunen – maar het bewijs is nog pril. Het is te vroeg om NAC al standaard aan te bevelen als hulpmiddel bij stoppen met roken (cdn.mdedge.com). Grotere, goed opgezette klinische onderzoeken zijn nodig om te bevestigen of NAC daadwerkelijk de slagingskans van stoppogingen verhoogt en langdurige abstinentie bevordert. Tot die tijd blijft NAC iets dat eventueel off-label overwogen kan worden bij rokers die ondanks reguliere middelen moeite houden om gestopt te blijven.

NAC bij alcoholverslaving

Alcohol is een maatschappelijk geaccepteerde drug, maar staat in de top 3 van schadelijkste middelen. Stoornissen in alcoholgebruik zijn zeer prevalent: zo voldeed in de VS 13,9% van de volwassenen in het voorbije jaar aan de criteria voor alcoholmisbruik of -afhankelijkheid, en bijna 30% doet dat op enig moment in het leven (cdn.mdedge.com). In Nederland liggen dergelijke cijfers in dezelfde orde van grootte. Alcoholverslaving leidt tot een scala aan negatieve gevolgen – van relatieproblemen en geweld tot ernstige medische aandoeningen (levercirrose, kanker) en voortijdige sterfte (cdn.mdedge.com). Gelukkig zijn er enkele door de overheid goedgekeurde medicijnen voor alcoholverslaving, zoals naltrexon, acamprosaat en disulfiram, die samen met psychosociale interventies worden ingezet (cdn.mdedge.com). Toch is de effectiviteit van deze middelen beperkt en blijven terugvallen frequent.

NAC bij alcohol: vooral preklinisch onderzoek. Omdat alcohol zo’n grote gezondheidsimpact heeft, is NAC ook voor deze verslaving onderzocht – met name om terugval te voorkomen na detoxificatie (cdn.mdedge.com). Het meeste onderzoek is echter tot nu toe bij dieren gedaan. Dierstudies tonen aan dat NAC allerlei gunstige effecten kan hebben in het kader van alcoholverslaving. Zo is gebleken dat NAC bij ratten het zoekgedrag naar alcohol vermindert, alsof de drang naar alcohol minder wordt (cdn.mdedge.com). NAC verlicht tevens sommige ontwenningsverschijnselen van alcohol in diermodellen (cdn.mdedge.com). Verder is aangetoond dat NAC de schadelijke effecten van alcohol kan beperken: het vermindert de teratogene effecten (schade aan een ongeboren foetus) bij alcoholgebruik tijdens de zwangerschap (cdn.mdedge.com), het kan acute alcoholvergiftiging minder toxisch maken voor het lichaam (cdn.mdedge.com), en het beschermt organen tegen de gevolgen van chronisch alcoholgebruik (zoals oxidatieve stress in het hart (cdn.mdedge.com) en alcohol-gerelateerde leververvetting (cdn.mdedge.com)). Deze brede waaier aan positieve effecten in het lab wijst erop dat NAC potentieel een nuttige adjunctieve behandeling kan zijn bij alcoholverslaving, gericht op zowel het verminderen van de drang als het beperken van fysieke schade door alcohol.

Uit dieronderzoek blijkt dat NAC onder andere de volgende effecten kan hebben bij alcoholgebruik:

• Vermindering van alcoholzoekend gedrag (minder motivatie om alcohol te verkrijgen) (cdn.mdedge.com)
• Vermindering van ontwenningsverschijnselen (minder ernstige symptomen bij alcoholonthouding) (cdn.mdedge.com)
• Vermindering van teratogene effecten van alcohol (bescherming van de foetus bij alcoholgebruik tijdens zwangerschap) (cdn.mdedge.com)
• Voorkómen van alcoholtoxiciteit (minder celschade bij acute alcoholintoxicatie) (cdn.mdedge.com)
• Beperken van orgaanschade door alcohol (bijv. minder oxidatieve stress in het hart en minder leverontsteking/vervetting) (cdn.mdedge.com)

Dat is het goede nieuws uit het laboratorium. Maar wat weten we uit onderzoek met mensen? Tot nu toe zijn slechts enkele kleinschalige studies uitgevoerd, en geen enkele richtte zich exclusief op mensen met alleen alcoholverslaving – vaak ging het om gemengde doelgroepen (bijv. dubbele diagnoses). We bespreken drie relevante onderzoeken:

1. In een pilotstudie werden 35 veteranen met zowel een posttraumatische stressstoornis (PTSS) als een middelenverslaving (waarvan 82% ook alcoholproblematiek had) behandeld met NAC (2× 1200 mg per dag) of placebo, gedurende 8 weken, in combinatie met cognitieve gedragstherapie. Hoewel het middelengebruik zelf niet significant verschilde tussen de groepen, verminderde NAC wel duidelijk de PTSS-symptomen en de craving vergeleken met placebo (cdn.mdedge.com). Daarnaast verbeterde de stemming: de NAC-groep rapporteerde minder depressieve klachten (cdn.mdedge.com). Dit suggereert dat NAC bij deze complexe doelgroep (PTSS + verslaving) psychisch welbevinden kan bevorderen en de stress en drang die vaak tot terugval leiden, kan verminderen – ook al werd objectief alcoholgebruik niet rechtstreeks geremd.
2. In een ander onderzoek kregen 75 patiënten met een bipolaire stoornis (van wie bijna 80% ook regelmatig alcohol dronk) 24 weken lang NAC (2× 1000 mg/dag) of placebo, bovenop hun gebruikelijke behandeling. Uit een secundaire analyse van deze studie bleek NAC geen significant effect te hebben op het alcoholgebruik: zowel in de NAC- als placebo-groep veranderde de frequentie van alcoholconsumptie niet noemenswaardig (cdn.mdedge.com). (Wel was er een onverwacht nevenresultaat: NAC-gebruikers consumeerden minder cafeïne gedurende de eerste weken vergeleken met placebo (cdn.mdedge.com) (cdn.mdedge.com). Dit terzijde.)
3. In de eerder genoemde cannabisstudie bij adolescenten werd ook het alcoholgebruik bijgehouden, aangezien veel van deze jongeren eveneens alcohol dronken. Een analyse toonde een interessant patroon: binnen de NAC-groep hadden jongeren die minder cannabis gingen gebruiken tevens een afname in het aantal alcoholische drankjes per week (cdn.mdedge.com). Bij de placebo-groep was zo’n effect niet te zien (cdn.mdedge.com). Met andere woorden, NAC-gebruikers die profiteerden in hun cannabisgebruik, gingen vaak onbedoeld ook minder drinken. Dit kan erop wijzen dat NAC een breder effect heeft op beloningsgevoeligheid of gewoontegedrag. Let wel, NAC verminderde niet voor alle NAC-gebruikers het alcoholgebruik – het lijkt vooral een secundair effect bij degenen die toch al hun middelenconsumptie reduceerden.

Conclusies voor alcohol:

• Geschikte populatie: Het is nog te vroeg om duidelijke uitspraken te doen, maar NAC zou wellicht nuttig kunnen zijn voor specifieke subgroepen, zoals veteranen met PTSS en een verslaving (die baat kunnen hebben bij de stressverlagende effecten van NAC) (cdn.mdedge.com), of jongeren met gecombineerde middelenproblemen (cannabis + alcohol) (cdn.mdedge.com). In lopend onderzoek wordt NAC ook getest bij mensen met primair alcoholverslaving; de resultaten daarvan moeten we afwachten.
• Veiligheid en dosering: In de paar humane studies die er zijn, varieerden de doseringen van 1000 mg/dag tot 2400 mg/dag (verdeeld over twee innames) (cdn.mdedge.com). Deze doses leverden geen noemenswaardige bijwerkingen op. Aangezien NAC ook bij andere doelgroepen veilig bleek, mogen deze doseringen als betrekkelijk risicoloos worden beschouwd.
• Klinische implicatie: Vooralsnog is het prematuur om NAC aan te bevelen als behandeling voor alcoholverslaving (cdn.mdedge.com). Er loopt op dit moment onderzoek (o.a. RCT’s) om te bepalen of NAC het alcoholgebruik daadwerkelijk kan verminderen bij alcoholverslaafde patiënten (cdn.mdedge.com). Pas als die grotere studies uitwijzen dat NAC effectief is, zal NAC mogelijk een plek krijgen in de klinische praktijk. Tot die tijd kan NAC hooguit in onderzoeksverband of experimenteel worden ingezet bij alcoholproblematiek, met name vanwege de hoopvolle resultaten in preklinische modellen.

Andere psychische toepassingen van NAC

Interessant aan NAC is dat het een multifunctioneel middel blijkt: naast verslaving wordt het in onderzoek ook betrokken bij andere psychiatrische stoornissen. Eerder zagen we al dat NAC oxidatieve stress tegengaat en ontstekingsremmend werkt – beide zijn processen die niet alleen bij verslaving een rol spelen, maar ook bijvoorbeeld bij depressie, bipolaire stoornis en schizofrenie verhoogd kunnen zijn (cdn.mdedge.com). Bovendien grijpt NAC aan op glutamaat, een neurotransmitter die ook betrokken is bij dwangstoornissen en verslavingsgedrag. Die brede impact verklaart waarom onderzoekers NAC zijn gaan testen bij aandoeningen als obsessieve-compulsieve stoornis (OCD), trichotillomanie (dwangmatig haren uittrekken), autismespectrumstoornis, schizofrenie, bipolaire depressie en zelfs PTSS zonder middelenmisbruik (cdn.mdedge.com). Voor al deze toepassingen geldt dat de resultaten vooralsnog gemengd zijn. Sommige kleinere studies en casusseries laten verbeteringen zien in symptomen – bijvoorbeeld minder impulsiviteit of dwangmatigheid, verbeterde stemming of minder irritatie (cdn.mdedge.com) – maar grootschalige bevestiging ontbreekt vaak, of opvolgstudies vonden geen effect (wat kan wijzen op placebo-effecten in de open studies) (cdn.mdedge.com). Toch blijft NAC een interessant kandidaat-middel in de psychiatrie vanwege zijn veelzijdige aangrijpingspunten en uitstekende verdraagbaarheid. Het is geen dure medicatie en wereldwijd vrij beschikbaar, wat het bij positieve evidentie snel inzetbaar zou maken voor veel patiënten. Er is dus alle reden om het onderzoek naar NAC’s effect bij diverse psychische stoornissen voort te zetten.

Conclusie: NAC als veelbelovende kandidaat

Uit het bovenstaande blijkt dat N-acetylcysteïne een intrigerende nieuwe rol zou kunnen spelen in de behandeling van verslavingen. Voor sommige patiënten met een middelenstoornis lijkt NAC een bescheiden maar betekenisvol effect te hebben (cdn.mdedge.com). Vooral volwassenen met cocaïneverslaving en adolescenten met cannabisverslaving komen bovendrijven als groepen die mogelijk baat hebben bij NAC (cdn.mdedge.com). NAC lijkt met name nuttig in het voorkómen van terugval nadat iemand al abstinent is (cdn.mdedge.com) – het vermindert wellicht de intense drang of compulsie om weer te gebruiken, waardoor een bereikt punt van abstinentie langer volgehouden kan worden. Ook bij nicotineverslaving zijn de eerste resultaten positief, al is daar nog meer onderzoek voor nodig voordat we het echt kunnen aanraden (cdn.mdedge.com). Voor alcoholverslaving is het bewijs momenteel beperkt tot dierenstudies en kleine pilots, dus daar moeten we nog geen harde conclusies trekken.

Wat NAC extra aantrekkelijk maakt, is het brede veiligheidsprofiel en de lage kosten. Het middel is makkelijk verkrijgbaar en kan in principe ook naast andere behandelingen (medicatie of therapie) worden gebruikt zonder veel risico op interacties. Dit betekent dat, zodra de effectiviteit in grotere onderzoeken is bevestigd, NAC betrekkelijk eenvoudig in de behandelrichtlijnen geïntegreerd zou kunnen worden als aanvullend middel.

Vooruitblik. De uitdaging voor de komende jaren is om duidelijk te krijgen welke patiënten het meest waarschijnlijk profiteren van NAC en onder welke omstandigheden. Mogelijk zal niet iedere verslaafde baat hebben bij dit supplement – verslaving is immers een heterogeen fenomeen met uiteenlopende biologische en psychosociale achtergronden. Onderzoekers hopen bijvoorbeeld te identificeren of er bepaalde biomarkers of kenmerken zijn (zoals glutamaatdysregulatie aangetoond via hersenscans (cdn.mdedge.com)) die voorspellen of iemand op NAC zal reageren. Tevens moeten grootschalige studies uitwijzen hoe NAC het best ingezet kan worden: als kuur rondom detox, als langdurige onderhoudstherapie, alleen of in combinatie met bestaande medicijnen? Op dit moment kunnen we NAC nog niet als standaardtherapie voorschrijven voor verslaving, maar de eerste resultaten geven reden tot voorzichtig optimisme.

Bottom line: NAC is waarschijnlijk geen wondermiddel dat verslaving uitzet als een schakelaar, maar het zou wel eens het verschil kunnen maken voor bepaalde mensen die moeite hebben om clean te blijven. Dit voedingssupplement, oorspronkelijk bekend als slijmoplosser, ontpopt zich zo als een potentiële bondgenoot in de strijd tegen zowel soft- als harddrugverslaving – een mooie illustratie dat innovatieve ideeën in de wetenschap soms uit onverwachte hoek komen.

Bron: Rachel L. Tomko et al., “N-acetylcysteine: a potential treatment for substance use disorders,” Current Psychiatry 17(6) (2018): 30–36, 41–42, 55 (mdedge.com) (cdn.mdedge.com).